Микростомия: этиология, фото, ортопедические методы лечения (протезирование)

Что такое микростомия, какое лечение поможет при этом диагнозе?

Прежде чем выяснять, какое лечение микростомии будет максимально эффективным, необходимо разобраться, в чем суть заболевания. Патология представляет собой неправильное развитие отверстия рта (сужение), связанное с врожденной аномалией или травмами. Какие способы лечения микростомии существуют, и можно ли навсегда избавиться от дефекта?

Причины микростомии

Слово mikrostomiya в переводе с греческого звучит как mikro – микро, stoma – рот. Микростомия – это рубцовые образования на слизистой, которые затрагивают мягкие ткани в области щек, из-за чего происходит «стягивание» ротовой щели.  

Врожденная аномалия встречается крайне редко и связана с нарушением внутриутробного развития плода. Чаще пациенты ищут в медицинских словарях понятие, что такое приобретенная патология и информацию о лечении микростомии.

Причин возникновения заболевания несколько:

  • травмирование приротовых участков;
  • операции по поводу удаления опухоли или при остеомиелите;
  • ожог лицевой части головы;
  • гнойные воспалительные и язвенные процессы;
  • ожоги;
  • пластические операции.

В результате уменьшения отверстия рта человек страдает не только от косметического дефекта, у него нарушена речь, затруднен прием пищи. Келлоиды приводят к изменению зубных рядов.

При развитии болезни в раннем возрасте наблюдается деформация зубочелюстной системы. Зарубцевавшиеся ткани иногда становятся причиной нарушения психики и депрессивных состояний пациента. Часто врачу трудно установить контакт с человеком.

Принципы и особенности лечения микростомии

Методики терапии заболевания заключаются в хирургическом вмешательстве, но не всегда существует возможность решения проблемы оперативным путем.

При лечении микростомии большое внимание уделяют состоянию ротовой полости, так как инфицирование тканей – это причина усугубления рубцового процесса. Перед проведением операции стоматолог проводит обследование, удаляет налет и пролечивает кариес.

Хирургическое вмешательство

В большинстве случаев процедура показана пациентам с ожогами, язвенными и некротическими процессами. Этапы операции при лечении микростомии следующие:

  1. Анестезия посредством инфильтрационных обезболивающих.
  2. Рассечение спаек, плотных келоидов.
  3. Разведение щели рта в области углов до нормального состояния. Разрезы делают через кожу и мышечный слой. Их расстояние составляет до полутора сантиметров.
  4. Формируют кожный фрагмент в области щек в виде хвоста ласточки.
  5. Образуют еще два подобных лоскута для верхней и нижней губы.
  6. Слизистую выворачивают и крепят к краям рассеченных покровов.
  7. Для создания каймы с красным оттенком накладывают подшиваемую оболочку таким образом, чтобы она перекрывала край поверхности раны.

Еще одна техника пластической коррекции была описана врачом Лимбергом. Специалист отмечает, что в угловых участках рта необходимо сочетать боковые разрезы с наложением лоскутов, соединенных концами.

Но приживление фрагментов иногда вызывает некротический процесс и рецидив деформации, поэтому методика не применима для дефектов с грубыми гипертрофическими рубцами.

Противопоказания к проведению операции

Врач учитывает следующие факторы, влияющие на возможность проведения пластики:

  • зрелый или слишком юный возраст пациента;
  • общее состояние организма;
  • склеродермия;
  • волчанка туберкулезная.

Операции не проводят при ряде серьезных заболеваний. Одна из таких патологий – поражение костного мозга. При остром лейкозе в крови обнаруживается больше количество незрелых клеток: монобластов, которые являются родоначальниками моноцитов.

Они дифференцируются в промоноциты – это клетки моноцитарного ряда, в дальнейшем преобразующиеся в макрофаг.

При патологии клетки со злокачественными ядрами вызывают увеличение лимфоузлов и изменение состава крови, что делает хирургическое вмешательство невозможным.

Техники протезирования при лечении микростомии

В результате деформации ротового отверстия сужение достигает до размеров 3 см. Это приводит к потере эластичности и стянутости крупными келлоидами. В таких ситуациях пластическая коррекция нецелесообразна. Хирургическое вмешательство вызывает рецидив рубцов.

Стандартное протезирование также малоэффективно и затруднительно в следующих случаях:

  • дефекты альвеолярных ростков;
  • распространение рубцов на слизистую протезного поля;
  • вторичное искривление зубного ряда.

Также трудности протезирования связаны с проблемами формирования оттиска для изготовления  конструкции.

Вместо обычных ложек врач использует специальные разборные или разрезает стандартный инструмент на две половины.

Процедура снятия слепка следующая:

  1. Одну часть ложки с гипсовым материалом вводят в область левой или правой челюсти.
  2. После отвердевания инструмент отделяют и вынимают, новый слой накладывают на передний край слепка.
  3. Вводят вторую половину ложки с гипсом для другой челюсти, проводят аналогичные манипуляции.
  4. После застывания материал режут обычным способом, вынимают изо рта.
  5. Соединяют обе половины и отливают модель.

Для определения центральной артикуляции с участием мышц, управляющих нижней челюстью используют не обычные восковые шаблоны, так как они деформируются, а силиконовые валики. После этого врач определяется с моделью протеза.

Ортопедические конструкции при лечении микростомии

Выбор типа протеза зависит от ряда факторов:

  • величина рубцовых образований и их плотность;
  • уровень изменения мягких тканей лица и рта;
  • состояние зубных рядов;
  • характер повреждения.

Существует два вида протезов:

  1. Складное фиксирующее приспособление состоит из двух частей, которые соединяются посредством шарнира и фронтального элемента. Для установки его вводят в ротовую полость, раздвигают и закрепляют на челюсти.
  2. Разборные ортопедические модели  состоят из нескольких отдельных частей. Они вставляются и фиксируются при помощи трубок и штифтов. При изготовлении используется телескопическая система крепления, как более надежная.

Одно из важных условий успешного лечения микростомии – выбор модели опорной конструкции. Она должна быть съемной или комбинированной, не затруднять пациенту проведение гигиенических мероприятий. Протез должен быть хорошо зафиксирован, чтобы не допустить стяжения рубцовых зон, но межчелюстное крепление отсутствует с целью профилактики контрактуры суставов.

Источник: https://stomastoma.ru/blog/lechenie-mikostomii

Микростомия: описание, лечение, результат

Микростомия – это сужение ротовой щели. Наследственную (врожденную) микростомию можно встретить крайне редко, чаще встречается приобретенная микростомия.

Причиной ее возникновения являются рубцовые изменения, которые возникли после травм, пластических операций, гнойных воспалительных процессов ротовой полости, операций, связанных с опухолью, после ожогов лица, язвенно-некротических процессов, при системной склеродермии и туберкулезной волчанке, а также травм нижней части лица со значительными дефектами нижней челюсти и мягких тканей, окружающих область рта.

При микростомии на слизистой ротовой полости возникают рубцы. Они захватывают мягкие ткани, которые находятся около уголков рта и щек. Таким образом, размеры ротового отверстия уменьшаются.

Сужение ротовой щели мешает нормально принимать пищу, затрудняет речь. Если микростомия возникла в раннем возрасте, то она со временем деформирует зубочелюстную систему.

Келоидные рубцы деформируют зубные ряды и уродуют лицо пациента, что приводит к нарушению его психики.

Микростомия

Лечение микостомии возможно только с помощью хирургического вмешательства.

Как правило, выполняется пластическая операция, во время которой увеличивается ротовое отверстие и удаляются рубцы, которые возникли на слизистой оболочке ротовой полости.

Правда, существуют ситуации, когда хирургическое вмешательство невозможно. Причиной этого может быть возраст пациента, его общее физическое состояние, наличие системной склеродермии, туберкулезной волчанки.

Очень важно при микостомии обращать внимание на состояние ротовой полости, так как любая инфекция может стать причиной усиления рубцового процесса. Поэтому стоматолог должен внимательно провести диагностику ротовой полости и выполнить соответствующее лечение: удалить зубной налет, тщательно пролечить кариес, удалить зубной камень.

Изменения, которые произошли в зубочелюстной системе в результате заболевания микростомией, лечатся ортодонтическими методами с применением специальных аппаратов.

При микростомии труднее выбирать конструкции и проводить ортопедические манипуляции. Порой врач испытывает трудности при установлении психологического контакта с больным. При протезировании возникают трудности с проведением местной анестезии и подготовки зубов под коронки. Порой изготовление мостовидных протезов невозможно.

Снятие оттисков у пациентов, имеющих микростомию, осложняется потерей эластичности мягких тканей, которые окружают ротовое отверстие. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдается дефект альвеолярного отростка или контрактура нижней челюсти.

Для пациентов с микростомией съемные протезы изготавливают с уменьшенным базисом. Желательно использовать литой металлический базис. При микростомии методика снятия оттиска имеет свои особенности. Она выбирается в зависимости от размеров ротового отверстия.

Оттиск получают, используя детскую стандартную ложку, или с помощью обычной ложки, которая распиливается на две половинки. Оттиски снимают с каждой стороны отдельно, а потом составляют и отливают модель. Базис также изготавливают отдельно для правой и левой половины челюсти.

Иногда две половины протеза соединяют с помощью протакрила непосредственно во рту.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Читайте также

  • Перелом нижней челюсти
  • Перелом верхней челюсти

Посмотрите стоматологии Москвы

Источник: https://www.32top.ru/stat/1033/

Протезирование при дефектах мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области

Протезирование при микростомии

Микростомия, или сужение ротовой щели, может наступить вследствие рубцовых изменений после ожогов, ранений и других повреждений тканей околоротовой области.

Рубцовое сужение ротовой щели приводит к обезображиванию лица, затрудняет прием пищи и нарушает речь.

Микростомию можно лечить путем иссечения рубцов или их растягивания при помощи специальных ортопедических аппаратов.

Большие трудности представляет протезирование больных с микростомией. Они связаны с невозможностью применения обычных методов изготовления протеза в клинике и лаборатории.

Получение оттиска для изготовления протеза производят с половины челюсти при помощи стандартной ложки, разрезанной на две части. Половину ложки с гипсом вводят в полость рта и прижимают на одной стороне челюсти. После затвердения гипса ложку отделяют от оттиска и выводят из полости рта.

Затем вторую половину ложки с гипсом вводят в полость рта для получения оттиска с противоположной половины челюсти. Часть гипса при этом попадает на край первого оттиска. После затвердения гипса ложку и оттиски выводят из полости рта, составляют их и отливают модель.

Определение центральной окклюзии проводят при помощи гипсового блока. Для этого в боковые участки полости рта вводят гипс и просят больного постепенно закрывать рот до установления нормальной высоты прикуса. После затвердения гипса гипсоблок разрезают и частями выводят из полости рта.

После сопоставления моделей в центральной окклюзии изготовляют складной или разборный протез (рис. 180.).

Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся при помощи шарнира и фронтальной части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется фронтальной частью. Последняя представляет собой передние зубы, базис и штифты, которые попадают в трубки, расположенные в толще половинок протеза.

Вначале изготавливают шарнир. Для этого берут две трубки из нержавеющей стали диаметром около 1,5 мм и длиной, равной вы соте базиса в переднем участке, спаивают их и припасовывают одновременно к ним стальную пластинку.

Затем пластинку вместе с трубками разрезают на четыре части и разводят концами по два в противоположные стороны. В одну из трубок вводят стержень и образуют шарнир. На изготовленном протезе с вырезанной фронтальной частью базиса с зубами припасовывают шарнир и штифты.

Читайте также:  Как выглядит язык здорового человека (фото, строение): изменение цвета и болезни

Шарнир разогревают и погружают с вестибулярной стороны в толщу воскового базиса по средней линии у места разреза пластинки. Отступя 3—4 мм от линии разреза, в толщу пластинки погружают по одной трубке. Эти трубки должны быть параллельны трубкам шарнира.

Затем в боковые и свободную трубки около шарнира вставляют штифты, наружные концы которых изгибают в сторону языка и скрепляют их припоем.

Спаянную конструкцию, которая имеет вид вилки с тремя штифтами, снова устанавливают в трубки и вмонтируют верхнюю часть ее в базис средней части протеза. Последнюю вместе со штифтами осторожно снимают с протеза, гипсуют и заменяют воск пластмассой. Другие части протеза также гипсуют и заканчивают их изготовление,

Перед загипсовкой протеза в кювете необходимо в трубки ввести проволоку, концы которой должны входить в гипс, и фиксировать их во время выплавления воска.

Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое при помощи штифтов и трубок.

Источник: http://ortostom.net/content/protezirovanie-pri-defektah-myagkih-i-tverdyh-tkaney-chelyustno-licevoy-oblasti

ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,618

1Ковалёва А.С. 1 Амоян Э.Ф. 2 Хакуй С.А. 21 МАОУ ВО “Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования”2 МАУЗ «Стоматологическая поликлиника №2»1. Кабанов Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.:Медицина, 2009г.2. Базикян Э.А., Робустова Т.Г., Лукина Г.И. и др.

/ Под редакцией Э.А. Базикяна Пропедевтическая стоматология». М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010г.3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М.:Медицина, 2010г.4. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология, М.:Медицина, 2010г.5. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, М.:Медицина, 2010г.6.

Оксман И.М., Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология, М.:Медицина, 2012 г.

Контрактура нижней челюсти — это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюетным суставом.

 По характеру течения и этиологии различают нестойкие и стойкие контрактуры. Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть.

Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, переломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой дуги, ожогов и воспалительных процессов околочелюстной области.

[1,2]

Рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта могут возникнуть в результате язвенно-некротического стоматита, гуммозного сифилиса, номы, ожогов, травмы.

Значительное ограничение открывания рта связано с рубцами, расположенными между верхним и нижним сводом преддверия полости рта, а также на слизистой оболочке в области переднего края ветви челюсти. Рубцы эти часто оказываются спаянными с ветвью нижней челюсти.

Нередко, особенно после огнестрельных ранений, ожогов электрическим током и номы, рубцовые изменения развиваются одновременно во всех околочелюстных тканях, что приводит к нарушению функции органов и резкой деформации лицевого скелета.[2]

Нарушения движений нижней челюсти и вследствие этого нарушение ее функции могут быть обусловлены различными причинами. Различают воспалительные, рубцовые и послеинъекционные контрактуры нижней челюсти. Также выделяют контрактуры центрального присхождения, связанные с повреждением центральных структур тройничного нерва (нейроинфекции).

У больных, которым вместо анестетика ошибочно введены раздражающие вещества, имеющиеся в кабинете стоматолога (перекись водорода, нашатырный спирт), на месте введения возникают некроз тканей и последующее рубцевание.

В результате нарушения техники мандибулярной или торусальной анестезии, происходит повреждение нервов или мышц, образование гематом в крыловидно-челюстном пространстве. Спаечный процесс в мышце, между мышцей и надкостницей создает условия для развития стойкой контрактуры нижней челюсти.

Причинами развития рубцовой внесуставной контрактуры могут быть травма, в том числе огнестрельная, с повреждением жевательной мышцы и последующим развитием оссифицирующего миозита. [4,6]

 Лечение  контрактуры нижней челюсти

Устранение сведения челюстей, восстановление подвижности и эластичности мягких тканей лицевого скелета при контрактуре нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии.

Хирургическое вмешательство следует выполнять под общим обезболиванием. При этом производят иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела.

Небольшие рубцовые стяжения удается устранить применением треугольных лоскутов по Лимбергу. Благоприятные отдаленные результаты во многом зависят от радикальности удаления рубцов. При этом необходимо достигнуть максимального раскрытия рта. Образовавшиеся дефекты замещают эластическими мягкими тканями.

В ранние сроки после операции целесообразно активно использовать лечебную физкультуру.[3,5]

Применяемые конструкции должны быть минимальных размеров и максимально удобны.

 В первую очередь необходимо выяснить возможность расширения ротовой щели оперативным путем, однако, хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. Иногда мостовидные протезы изготовить невозможно.

 Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти.[3]

 Съемные протезы изготавливаются с уменьшенным базисом, лучше с литым металлическим. Методика снятия оттиска отличается от обычной. Выбор методики зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части.

Оттиски снимаются с правой и с левой сторон отдельно, затем составляется и отливается модель. Базис тоже изготавливается отдельно для каждой половины челюсти. Иногда половинки протеза соединяются протакрилом прямо во рту.

Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск силиконовым материалом.

 При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы.

 При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать.[1,4,6]

Довольно часто в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей и ожогов лица формируется сужение ротовой щели – микростомия. Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель, что делает лечение, удаление и последующее протезирование зубов весьма проблематичным.

Наиболее частыми причинами их образования являются удаление опухолей, особенно злокачественных; огнестрельные ранения и механические повреждения различных участков лица; ожоги (термические, электрические, химические); врожденные дефекты и деформации лицевой области и др.

Дефекты лица приводят к функциональным расстройствам. При дефектах щеки, мягких тканей приротовой области нарушаются функции жевания, речи, возникает обезвоживание организма из-за постоянного слюнотечения, появляется мацерация кожи выделяющейся слюной.

Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пищи во время жевания и постоянное слюнотечение. Долго существующие келлоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что в свою очередь не может не сказаться на их психике.

Сужение ротовой щели влечет за собой также затруднение приёма пищи и нарушение речи [5,6]

Лучший результат ортопедического лечения достигается после оперативного расширения ротовой щели. У пациентов с микростомией, когда операция не показана (возраст больных, состояние здоровья, системная склеродермия, туберкулёзная волчанка), проведение ортопедических манипуляций сопряжено с большими трудностями. Выбор конструкции съёмного протеза определяется степенью сужения ротовой щели.

Из-за потери эластичности мягких тканей и сужения ротовой щели у больных с микростомией затруднено снятие оттисков стандартными ложками, даже детскими. Из-за отсутствия подходящих стандартных ложек, формируют восковые индивидуальные ложки для верхней и нижней челюстей прямым методом (в полости рта). Затем заменяют воск пластмассой для возможности снятия оттиска жесткой ложкой.

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых базисов с прикусными валиками. Для профилактики деформации восковых базисов, прикусные валики из воска мы фиксировали на жестких базисах, при этом сами валики делают короче, чем обычно.

С целью исключения повышенного давления протеза на костные выступы, сделать на гипсовой модели их изоляцию 1-2 слоями.[2,4]

Библиографическая ссылка

Ковалёва А.С., Амоян Э.Ф., Хакуй С.А. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОНТРАКТУРАХ И МИКРОСТОМИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-4. – С. 688-689;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10639 (дата обращения: 10.12.2018).

Источник: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10639

Конструкция протеза при микростомии

Протезы для этой цели изготовляются складные и разборные. Складными называются протезы, состоящие из двух частей, соединенных шарниром. Протез складывается, благодаря чему он уменьшается в длину; в таком виде его вводят в рот через узкую щель.

Во рту протез разводят и укладывают на своем ложе. Складной протез состоит из двух или трех частей. Одна часть — складная — снабжена шарниром; ее вводят в рот в сложенном виде и разводят в полости рта.

Другая часть — отдельная; при помощи введенных в нее двух или трех штифтов эту часть вставляют в первую часть, в которую вварены специальные трубки.

Разборный протез может состоять из трех частей.

Лечение неправильно сросшихся переломов с незначительным нарушением функции не требует особого ортопедического вмешательства. Иногда в этих случаях требуется назначительное подпиливание одних зубов и удлинение при помощи искусственных коронок других зубов.

Сложнее решается этот вопрос в тех случаях, когда имеется значительная деформация одной из челюстных костей, допустим, нижней, и деформация характеризуется полным нарушением смыкания зубных рядов.

В этих случаях иногда применяют поперечную остеотомию на месте костной мозоли или рядом с костной мозолью, затем производят правильную репозицию отломков и изготовляют ортопедический аппарат для удержания отломков в правильном положении до консолидации мозоли между отломками.

Для изготовления фиксирующего аппарата снимают до остеотомии оттиски с верхней челюсти и деформированной нижней челюсти. Отливают модели, затем разрезают модель нижней челюсти в области, намеченной для остеотомии, складывают части модели с моделью верхней челюсти в состоянии центральной окклюзии и изготовляют шину для фиксации отломков.

Лучше всего изготовить кольцевую шину, которая дает возможность следить за правильным смыканием зубов. В тех случаях, при которых невозможно по той или другой причине кровавое исправление неправильно сросшегося перелома, применяют бескровный метод — ортопедическое вмешательство, а именно изготовляют аппарат несъемный или съемный.

При вертикальном смещении отломков сросшегося перелома применяются несъемные аппараты, состоящие из мостовидных протезов или спаянных коронок, надетых на зубы, не смыкающиеся со своими антагонистами. Эти аппараты изготовляются только тогда, когда количество несмыкающихся зубов незначительное.

Читайте также:  Ангидрин: состав и свойства, показания, инструкция по применению

При большом количестве несмыкающихся зубов изготовляют съемные аппараты из

пластмассы в виде каппы, накладывающейся на жевательные и режущие края несмыкающихся зубов. При наличии клинической картины, которая характеризуется деформацией костной ткани в трансверзальном направлении, изготовляется аппарат с двойным рядом зубов следующей конструкции.

Изготовляют каппу на все зубы; каппой обычно поднимают прикус. Поднятие прикуса до нормальной высоты весьма желательно, так как деформированная челюстная кость повлекла за собой уменьшение высоты прикуса.

Изготовленную каппу припасовывают в полости рта и снимают новый оттиск вместе с каппой, а также определяют центральную окклюзию. Зубной техник моделирует на модели второй ряд зубов с вестибулярной стороны. Второй ряд зубов должен быть так моделирован, чтобы зубы артикулировали с антагонистами.

Таким образом, съемная каппа с двойным рядом зубов восстанавливает правильную окклюзию зубных рядов больного.

Дата добавления: 2016-12-16; просмотров: 912;

Источник: https://poznayka.org/s76191t1.html

Ортопедическая стоматология. Учебник

В учебнике представлен весь курс ортопедической стоматологии. Информация изложена в лаконичной форме и включает клинические и общеклинические аспекты протезирования.

Сведения о методах ортопедического лечения систематизированы по нозологическому принципу с использованием Международной классификации болезней МКБ-10 С.

Большое внимание уделено особенностям гигиенического ухода за протезами, профилактике осложнений, правилам заполнения амбулаторной карты (написания истории болезни). Каждая глава заканчивается тестовыми заданиями, в конце учебника имеется предметный указатель.

Учебник иллюстрирован рисунками, фотографиями и схемами, которые соответствуют излагаемому материалу и позволяют лучше его усвоить. Приведены информативные таблицы и схемы, содержащие алгоритмы клинических и лабораторных этапов изготовления стоматологических конструкций.

Учебник соответствует основным требованиям современного федерального государственного образовательного стандарта.

Предназначен студентам и преподавателям стоматологических факультетов медицинских вузов.

Сокращения и условные обозначенияКУРС ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ (ПРОСТОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)Глава 1. Ортопедическое лечение больных с патологией твердых тканей зубов (K00, K02, S02, K03, K08.3)Патология твердых тканей зубов. Классификация. Этиология. Диагностика. Дифференциальная диагностикаМетоды обследования пациентов с дефектами твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологииВиды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму и размер коронок зубовОртопедическое лечение патологии твердых тканей зубов с применением вкладокОртопедическое лечение винирамиОртопедическое лечение с применением искусственных коронок. Их виды, классификацияПолное отсутствие (разрушение) коронок зубов (К08.3). Показания к применению штифтовых конструкцийОсобенности заполнения медицинской амбулаторной карты (форма 43-у) пациентов с дефектами твердых тканей зубовГлава 2. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов мостовидными зубными протезамиЧастичное отсутствие зубов. Этиология. Функциональные нарушения, связанные с дефектом зубного ряда. Особенности клинического обследования. Классификация дефектов зубных рядов. Виды мостовидных протезовОсновные принципы конструирования мостовидных протезовКлинико-теоретическое обоснование выбора числа опорных зубов при лечении мостовидными протезамиМетоды определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубовВиды дефектов зубного ряда. Тактика врача при их различном сочетанииОсобенности изготовления несъемных штампованно-паяных мостовидных протезовОртопедическое лечение с использованием литых и комбинированных мостовидных протезов. Клинико-лабораторные этапы их изготовленияОртопедическое лечение частичной потери зубов с применением адгезивных мостовидных протезовОсобенности гигиены полости рта при наличии мостовидных протезовГлава 3. Ортопедическое лечение съемными протезами при частичном отсутствии зубов (К08.1, К08.2, К08.3)Клиническая картина при частичном отсутствии зубовВиды протезов, применяемых для лечения больных с частичным отсутствием зубов. Границы съемных пластиночных протезов. Конструктивные элементы съемных пластиночных протезовКлинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов при дефектах зубных рядовКлинико-биологические основы восстановления целостности зубных рядов бюгельными конструкциями протезов. Основные конструктивные элементы бюгельных протезовКУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВГлава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов (К00.01, К08.1, К08.2, К08.3)Морфофункциональные изменения зубочелюстной системы, происходящие при полном отсутствии зубовФакторы, способствующие фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Наложение и фиксация протезовСпособы получения оттисков с беззубых челюстейОпределение центрального соотношения челюстейФункциональные аспекты постановки зубовПрипасовка и фиксация съемных пластиночных протезов. Коррекция съемных пластиночных протезов. Адаптация больного к зубным протезамПокрывные съемные протезыОсобенности изготовления съемных протезов с различными конструкциями базисов (металлические, металлизированные, двухслойные)Влияние зубных протезов на фонетикуОсобенности написания амбулаторной карты больных с полным отсутствием зубовКУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ (СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологииЗакономерности в строении тела, лица и зубочелюстной системы пациентовОсобенности определения цвета зубовРеконструктивное лечение частичного отсутствия зубов безметалловыми мостовидными протезамиЭстетическое конструирование искусственных зубных рядов в съемных протезах при лечении пациентов с полной потерей зубов. Объемное моделирование базисов протезов при полной потере зубовВиды современных замковых элементов. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с замковой системой фиксацииГлава 6. Ортопедическое лечение больных с повышенным стиранием зубов (МКБ-10С К03.0)Определение понятий «физиологическая», «задержанная» стираемость, «повышенное» стирание. Этиология и патогенез. Классификация клинических форм повышенного стирания. Принципы патогенетического ортопедического леченияЛокализованная форма повышенного стиранияГенерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубовГенерализованная некомпенсированная форма повышенного стиранияОсобенности написания истории болезни при различных формах повышенного стирания зубовГлава 7. Ортопедические методы лечения больных с патологией пародонта (К05.0, К05.1, К05.2, К05.3, К05.4, К05.5)Клинические проявления заболеваний пародонтаМетоды обследования тканей пародонта и их диагностическая значимость. Одонтопародонтограмма и ее анализДифференциальная диагностика первичной и вторичной травматической окклюзии. Определение подвижности зубов (пародонтометрия)Задачи ортопедического лечения заболеваний пародонта. Составление плана комплексного лечения пародонтитаБиомеханические принципы и основные виды шинирования зубов. Избирательное пришлифовывание как начальный этап лечения заболеваний пародонта. ОкклюзиограммаНепосредственное протезирование при заболеваниях пародонтаКлассификация шин. Сравнительная оценка съемных и несъемных видов шинВременное шинирование на этапах лечения заболеваний пародонта. Виды временных шинГлава 8. Ортопедическое лечение больных с использованием имплантатовСтроение и классификация имплантатовПоказания и противопоказания к ортопедическому лечению с применением дентальной имплантацииПланирование ортопедического лечения с опорой на внутрикостные имплантатыОсобенности ортопедического лечения с опорой на внутрикостные имплантатыПоследовательность клинико-лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на одноэтапные имплантатыПоследовательность клинико-лабораторных этапов ортопедического лечения при двухэтапной имплантацииВосстановление целостности зубного ряда съемными конструкциями протезов с опорой на дентальные имплантатыОшибки и осложнения после протезирования на имплантатахГигиенические мероприятия, необходимые при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатахГлава 9. Диагностика и профилактика осложнений при ортопедическом лечении различными видами зубных протезов и аппаратов. Ошибки и осложнения на этапах ортопедического лечения. Принципы деонтологииДиагностика и профилактика осложнений при ортопедическом лечении различными видами зубных протезов и аппаратовОшибки и осложнения на этапах ортопедического леченияФонетические аспекты протезированияКУРС ГНАТОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯГлава 10. Ортопедическое лечение больных с деформацией зубных рядов, осложненной частичным отсутствием зубов. Ортопедическое лечение больных с аномалиями зубов, зубных рядов, окклюзии. Ортопедическое лечение больных с окклюзионными нарушениями зубных рядовОртопедическое лечение больных с аномалиями зубов, зубных рядов, окклюзии (прикуса)Глава 11. Ортопедическое лечение больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной мышечно-суставной дисфункцией и (или) окклюзионными нарушениями [К07.6(0), К07.61, К07.62]Развитие и особенности строения височно-нижнечелюстного сустава. Этиология и патогенез изменений в височно-нижнечелюстном суставе при патологических процессах в зубочелюстной системеКлассификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, требующих ортопедического леченияМетоды обследования, диагностики больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного суставаСпециальные методы обследования больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного суставаЗаболевания височно-нижнечелюстного суставаПринципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного суставаОсобенности написания истории болезни при лечении заболеваний височно-нижнечелюстного суставаКУРС ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙГлава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологиейПринципы комплексного лечения огнестрельных и неогнестрельных переломовКлассификация сложных челюстно-лицевых аппаратовМетодика лечения при тугоподвижных отломкахОртопедические методы лечения при ложных суставахОртопедические методы лечения при неправильно сросшихся переломах челюстейОртопедические методы лечения при наличии костных дефектов нижней челюстиОртопедические методы лечения при микростомииОртопедические методы лечения при дефектах твердого и мягкого нёбаОртопедическое лечение после односторонней резекции верхней челюстиОртопедическое лечение после двусторонней резекции верхней челюстиМетодика изготовления протезов после оперативных вмешательств. Конструкции формирующих аппаратов

Источник: http://www.MedknigaServis.ru/ortopedicheskaya-stomatologiya-uchebnik-lebedenko-kalivradzhiyana-2016.html

Вопрос 8 протезирование при ложных суставах нижней челюсти

Об образовании ложного сустава свидетельствуют ненормальная под­вижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образо­вание на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костно­мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома.

Причины образования ложного сустава

Общие:заболевания, снижающие реактивность организма и нарушаю­щие репаративные процессы в кости (туберкулез, гипоавитаминозы, дист­рофии, сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местные:

Несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилиза­ция или рано снятые шины;

Обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; Переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; Отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; У , Травматический остеомиелит челюсти.

Классификация ложных суставов нижней челюсти I. По И.М. Оксману(по локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине дефекта кости):

1. Оба фрагмента имеют 3-4 зуба:

А) с дефектом челюсти до 2 см; Б) с дефектом челюсти более 2 см.

2. Оба фрагмента имеют по 1 -2 зуба.

3. Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

А) с одним беззубым фрагментом; Б) с двумя беззубыми фрагментами.

4. Двусторонний дефект нижней челюсти:

А) при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии зубов на боковых отломках;

Б) при наличии зубов на боковых отломках и при отсутствии зубов на среднем.

П. По В.Ю.Курляндскому

1. Несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зу­бов на отломках;

2. Несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии без­зубых отломков;

3. Несросшиеся переломы за зубным рядом.

Клиника

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные мор-фо-функциональные нарушения зубочелюстной системы.

Нарушается откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь.

Изменен внешний вид больного.

Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижнечелюст-

ных суставов.

Леченые

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хирурги­ческим. Проводится костная пластика и последующее протезирование зуб­ного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстановления це­лостности кости осуществляется только при отсутствии показаний к опера­ции или при отказе больного от хирургического вмешательства.

Читайте также:  Зубные пасты без фтора: список лучших, отзывы, описание, название средств

Основной принцип протезированиябольных с ложным суставом нижней челюсти — части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соеди­няются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. На­личие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародон-том, незначительной подвижности отломков челюсти, их правильного поло­жения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смещения от­ломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для протезирования съемным пластиночным протезом с шарнирнымсоединением его частей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются раз­личные шарниры (И.М. Оксман, С.И. Гаврилов, В.Ю. Курляндский, З.В. Конн, Б.Р. Ванштейн) (рис.15).

Рис.15. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти:

А — односуставной; б — двусуставной по Оксману; в — шарнирный по Гаврилову

Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении положения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной клинической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарнирами и двой­ным рядом зубов.

Ответы иа экзаменационные вопросъг

II часть

ВОПРОС 9

Микростомия. Этиопатогенез. Особенности протезирования больных

Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Сужение ротовой щели приводит к ограничению открывания рта, нару­шению приема пищи и речи. Долго существующие келоидные рубцы вызы­вают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что в свою очередь приводит к изменению их психики. Все это затрудняет выбор конструкции и проведение ортопедических манипуляций. Врачу может быть трудно установить психологический контакт с больными.

«Применяемые конструкции должны быть минимальных размеров и мак­симально удобны.

В первую очередь необходимо выяснить возможность расширения рото­вой щели оперативным путем, однако, хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродер­мия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезамидефектов коронок зубов и час­тичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностя­ми в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под ко­ронки. Иногда мостовидные протезы изготовить невозможно.

Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеоляр­ного отростка или с контрактурой нижней челюсти.

Съемные протезыизготавливаются с уменьшенным базисом, лучше с ли­тым металлическим. Методика снятия оттиска отличается от обычной. Вы­бор методики зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части.

Оттиски снимаются с правой и с левой сторон отдельно, затем составляется и отливается модель. Базис тоже изготавлива­ется отдельно для каждой половины челюсти. Иногда половинки протеза соединяются протакрилом прямо во рту.

Лучше всего сформировать в поло­сти рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск силиконовым материалом.

При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзияоп­ределяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо заме­шанного гипса и просят больного сомкнуть зубы.

По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте цент­ральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных вали­ков и шаблонов из термопластической массы.

При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иног­да применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать.

Клиническая картина и лечение

БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

ВОПРОС 1 Клиническая картина (морфологические и функциональные

Нарушения) при частичной потере зубов. Задачи ее

Ортопедического лечения. Зубной протез как лечебное и

Профилактическое средство

Ведущими симптомами в клинической картине потери зубов являются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование дефекта;

2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функциони­рующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) деформация зубных рядов;

5) нарушение функции жевания, речи и эстетических норм;

6) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жева- , тельных мышц.

Нарушение непрерывности зубного ряда

Дефекты могут быть включенные и концевые. Первые в свою очередь могут быть расположены в переднем, боковом или переднебоковом отделах зубного ряда.

Задачи ортопедического лечения при частичной потере зубов см.вопрос 9 раздел 9.

Зубной протез как лечебное и профилактическое средство

При частичной потере зубов протезы не только восстанавливают утра­ченную функцию жевания, улучшают внешний вид больного, нормализуют речь, устраняют функциональную перегрузку пародонта и височно-нижне-челюстных суставов и нормализуют деятельность жевательных мышц, но и предупреждают дальнейшее разрушение жевательного аппарата.

ВОПРОС 2



Источник: https://infopedia.su/8xd579.html

Лечение контрактуры нижней челюсти

Основными факторами, приводящими к возникновению внесуставных нижнечелюстных контрактур, являются: неправильная первичная обработка ран, длительная межчелюстная фиксация отломков челюсти и запоздалое применение лечебной физкультуры.

При этом между костными отломками челюсти и мягкими тканями возникают рубцы, ограничивающие движения нижней челюсти.

В зависимости от того, какие ткани поражены (кожа, слизистая оболочка рта, или мышцы), контрактуры бывают дерматогенными, м но генным и или смешанными.

Кроме того, причиной контрактуры может служить повреждение сустава (артрогенная контрактура), трудно поддающееся консервативному лечению и приводящее к анкилозу.

Наконец, встречаются неврогенные контрактуры (при поражении нервных стволoв), психогенные, воспалительные, которые быстро исчезают после ликвидации воспалительного инфильтрата.

Контрактуры могут быть обусловлены наличием инородных тел в области мышцы.

 Внесуставные контрактуры связаны с рубцовыми изменениями в области группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и мягких тканей полости рта. Они делятся на височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные и межчелюстные.

Первые две группы рубцовых контрактур (височно-венечные и скуло-венечные) требуют хирургического вмешательства. Скулочелюстные и межчелюстные контрактуры устраняют функциональными методами лечения — лечебной физкультурой.

Б. Н. Бынин делит внесуставные контрактуры челюстей на две основные группы — рубцовые и рефлекторно-мышечные. Первые связаны с рубцеванием мягких тканей, механически препятствующим движениям нижней челюсти, поэтому могут быть названы механическими.

Вторые возникают рефлекторно вследствие воздействия раздражителя на рецепторный аппарат, приводящий к мышечной гипертонии. Такое деление внесуставпых контрактур огнестрельного происхождения имеет клиническое значение в целях диагностики и лечения, так как профилактика и терапия этих контрактур различны.

Внесуставные контрактуры по степени раскрывания рта делятся на тяжелые (раскрывание рта до 1 см), средней тяжести (на 1—2 см) и легкие (до 3 см).

В некоторых случаях мышечная гипертония переходит в стойкую контрактуру с патологическими проявлениями в мышце в виде ее рубцового изменения. Этот процесс характеризуется ригидностью жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

При стойких мышечных контрактурах может применяться консервативное (механо- и физиотерапия) или хирургическое лечение.

Последнее рекомендуется при стойких патологических изменениях в области височной мышцы и заключается в резекции венечного отростка или отсечении жевательной и медиальной крыловидной мышц от места прикрепления их к нижней челюсти в случае их рубцового изменения.

Механотерапия при контрактурах челюстей

Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, которые вводят между зубами на более или менее длительное время (2—3 ч).

Однако эти средства являются грубыми, нефизиологичными и часто приводят к повреждению периодонта отдельных зубов и нарушению зубной окклюзии. Лучшие результаты достигаются при помощи аппаратов, построенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками.

Впервые такой аппарат был предложен Дарсиссаком. Аппарат применялся при анкилозах височно-челюстного сустава после операции создания ложного сустава. Оттиски для изготовления аппарата снимают на операционном столе после остеотомии, когда рот у больного открывается широко.

Неудобство этого аппарата заключается в том, что его изготовление возможно лишь по оттиску челюсти. При ограниченном раскрывании рта снятие оттиска крайне затруднено.

В последнее время предложен ряд новых стандартных аппаратов, основанных на использовании активных и пассивных движений нижней челюсти (А. А. Лимберг, И. М. Оксман) (рис. 243). Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они являются стандартными (не нужно снимать слепки челюсти) и могут быть применены при тяжелых формах челюстных контрактур.

Они передают давление на весь зубной ряд и, что особенно важно, позволяют выполнять активно-пассивные упражнения (размыкание и смыкание челюстей). Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур (соллюкс, ультрафиолетовое облучение, тепловые ротовые ванночки, парафинотерапия, электрофорез и др.).

Хорошие результаты дают электронаровые ванны всей лицевой области с последующей механотерапией. Механотерапия может быть применена также при микростомии для растяжения рубцов и восстановления подвижности мягких тканей приротовой области, для чего пользуются специальными аппаратами с эластической тягой.

Большинство этих деформаций требует, однако, оперативного вмешательства (иссечение рубцов и пластика мягких тканей) с последующим применением лечебной физкультуры.

Логопедические упражнения при развивающихся контрактурах челюстей. Для профилактики контрактур полезно сочетать челюстно-лицевую гимнастику с логопедическими упражнениями. Этот метод может также применяться для лечения контрактур в начальной стадии. В него входит серия упражнений для мышц лица, стенок ротовой полости и языка, принимающих участие в оформлении звука, акта жевания и глотания.

Рис. 243. Аппараты для механотерапии при контрактурах челюстей.

а — по Лимбергу; б — по Дарсиссаку; в — по Оксману; г — по Ежкину; д — аппарат для механотерапии углом рта.

Упражнения подобраны так, что каждое последующее включает в себя предыдущее и закрепляет его. Первое упражнение — оформление звука «а» — состоит в очень медленном раскрывании рта с последовательно возрастающей нагрузкой или напряжением до предельного раскрывания рта и ощущения боли.

Затем следует медленное поднятие нижней челюсти с постепенным уменьшением волевой нагрузки до смыкания зубов. Эти движения мобилизуют группы жевательных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти в вертикальном направлении при оформлении звука «а» и акте жевания.

Остальные упражнения заключаются в повторении предыдущего и оформлении других звуков — мобилизации мимических и жевательных мышц для оформления звуков «ы», «у», «э». Каждое из этих упражнений больной последовательно проделывает 5—б раз за сеанс с промежутками несколько секунд.

Необходимые условия — последовательность применения упражнений и доведение их до появления боли. Боль исчезает после снятия усилия. Упражнения выполняют перед зеркалом после показа их логопедом.

Источник: Проф. Е.И. Гаврилов, Ортопедическая стоматология

Источник: http://neostom.ru/chlo/lechenie-kontrakturi-nizhney-cheliusti.html

Ссылка на основную публикацию