Шилоподъязычный синдром игла-стерлинга: симптомы, лечение и удаление подъязычной кости

Шилоподъязычный синдром: причины, симптомы и лечение

Шилоподъязычный синдром называется еще синдромом Игла-Стерлинга (синдромом Игла, синдромом Eagle). Данная патология характеризуется рядом симптомов, возникающих из-за увеличения размеров шиловидного отростка и изменения состояния шилоподъязычной связки.

Шиловидный отросток отходит от височной кости, к нему прикрепляются мышцы (шилоязычная, шилоподъязычная, шилоглоточная) и связки (шилоподъязычная, шилонижнечелюстная). В норме его длина составляет 2-3 см.

Данный отросток близко располагается к наружной и внутренней сонной артерии, а также к языкоглоточному нерву. Давление на вышеперечисленные анатомические структуры, возникшее в результате увеличения размеров шиловидного отростка, и приводит к развитию характерных для данного заболевания симптомов.

Причины возникновения

Наряду с изменением размеров и формы шиловидного отростка в качестве причины синдрома Игла может выступать:

  • окостенение шилоподъязычной связки;
  • спазм шилоглоточной, шилоязычной или шилоподъязычной мышц;
  • срастание шилоподъязычной связки с подъязычной костью или с шиловидным отростком.

Симптомы шилоподъязычного синдрома

Главным признаком данного заболевания является наличие постоянных болей в верхнем переднем отделе шеи, которые усиливаются при глотании, движениях языка, поворотах головы, длительном разговоре.

Также характерны симптомы, связанные с сдавливанием сонных артерий:

  • шум в ушах;
  • головная боль;
  • тошнота;
  • головокружение;
  • ощущение инородного тела в глотке.

Диагностика

Для постановки диагноза очень важно тщательно собрать жалобы и анамнез заболевания. Так, нужно установить, когда появились болезненные ощущения, какой характер они носят, что провоцирует усиление болей, а что – ослабление.

Необходимо точно определить области, где возникает болезненность и куда она иррадиирует.

Это важно для проведения дифференциальной диагностики с невралгиями других нервов (затылочного, языкоглоточного, верхнегортанного, тройничного, ушно-височного).

Обязательным является осмотр горла для исключения фарингита и тонзиллита.

Дополнительным методом обследования является рентгенография черепа (или прицельная рентгенография шилоподъязычного отростка).

Тактика лечения синдрома Игла

Выбор метода лечения (консервативный или хирургический) зависит от выраженности клинических симптомов, давности заболевания, степени увеличения размеров шиловидного отростка.

Как правило, сначала назначается медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Из лекарственных препаратов пациентам стоит принимать болеутоляющие и успокоительные. Из методов физиотерапии врач обычно назначает фонофорез с кортикостероидами, УВЧ.

Хирургическое лечение шилоподъязычного синдрома более эффективно, но прибегают к нему только при неэффективности консервативной терапии, так как операция проводится на шее, в непосредственной близости от жизненно важных артерий и нервов.

Главная цель хирурга – провести частичную резекцию шиловидного отростка, то есть уменьшить его размеры и нормализовать форму. Как правило, используется доступ с наружной поверхности шеи.

Источник: http://stom4you.ru/shilopodyazychnyj-sindrom.html

Шилоподъязычный синдром

Содержание

  • Причины патологии
  • Симптомы
  • Диагностирование заболевания
  • Лечение

Шилоподъязычный синдром (синдром Игла) – патологическое состояние шиловидного отростка, который отходит от височной черепной кости, или шилоподъязычной связки, характеризующееся изменением их размеров, формы и положения относительно других костей черепа и позвоночника.

Причины патологии

Спровоцировать симптоматику синдрома Игла могут следующие аномалии:

  • удлинение шиловидного отростка, его искривление;
  • окостенение шилоподъязычной связки;
  • сращивание шиловидного отростка со связкой;
  • срастание шилоподъязычной связки с подъязычной костью;
  • спазмы шилоподъязычных мышц (могут быть спровоцированы зеванием, продолжительным максимальным открытием рта).

К шиловидному отростку крепится много мышц

Симптомы

Шилоподъязычный синдром характеризуется следующими признаками:

  • спазмы в горле при глотании;
  • болевые ощущения в шее (с одного или обоих боков) тупого характера, отдающиеся в ушах;
  • боли в горле во время глотания;
  • ощущение присутствия инородного тела в глотке, возникающее в результате давления шиловидным отростком;
  • болевые ощущения за языком или под ним;
  • при пальпации подъязычной области можно ощутить увеличение количества рожков на подъязычной кости, уплотнение малого ее рожка;
  • боли из области шеи иррадируют в виски, щеки и нижнюю челюсть и усиливаются после долгих разговоров, интенсивного кручения головой и поедания большого количества твердой пищи;
  • головные боли;
  • кружение головы;
  • тошнота.

Синдром Игла в большинстве клинических случаев правосторонний, так как шиловидный отросток, располагающийся справа, длиннее левого на 3-4 мм.

Существует еще одна разновидность шилоподъязычного синдрома, именуемая шиловидно-каротидным синдромом, или синдромом сонной артерии, при котором шиловидный отросток значительно удлинен и искривлен в сторону, его кончик механически воздействует на стенки сонной артерии, раздражая ткани симпатического сплетения.

Боль в горле и спазмы при глотании – самый частый симптом шилоподъязычного синдрома

Симптомами синдрома сонной артерии считают:

  • болевые ощущения в области лба;
  • боли в глазницах, переносице;
  • болевой синдром иррадирует на щеки, виски и теменную область черепа.

Диагностирование заболевания

Диагностика шилоподъязычного синдрома требует комплексного подхода:

  1. осмотр пациента, в процессе которого врач выявляет костное уплотнение в передней части шей пациента, при нажатии на которое боли усиливаются и самочувствие больного ухудшается;
  2. рентген шеи, костей черепа и лицевого скелета в целом.

В некоторых случаях при рентгенографическом обследовании черепа выявляются удлиненные шиловидные отростки, при этом больные не жалуются на головные боли. Если другие признаки синдрома Игла также отсутствуют, то речь идет о варианте нормы (человек здоров).

В процессе диагностирования важно не спутать заболевание с другими схожими по симптоматике недугами (к примеру, воспалением миндалин).

Рентгенография черепа поможет установить правильный диагноз

Лечение

Лечить шилоподъязычный синдром можно как консервативными, так и радикальными методами.

Консервативные методы включают в себя следующие.

Медикаментозное лечение:

  • обезболивающие препараты (Анальгин курсом по 3 раза в сутки, Пенталгин – трижды в день);
  • инъекции кортикостероидных обезболивающих препаратов в область локализации болевых ощущений: Метилпреднизолон с Новокаином, Триамцинолон (суспензия) с Лидокаином;
  • успокоительные средства (Пустырник, Экстракт Валерианы, Новопассит).

Источник: http://SuperLOR.ru/bolezni/shilopodyazychnyy-sindrom

Шилоподъязычный синдром (синдром Игла-Стерлинга)

Синдром Игла (синдром Eagle или шилоподъязычный синдром) – патология, для которой характерно изменение положения, формы и размеров шиловидного отростка, отходящего от височной кости, а также деформация шилоподъязычной связки.

Основными причинами заболевания являются удлинение шиловидного отростка, а также окостенение шилоподъязычной связки, которая может срастаться как с подъязычной костью, так и с самим шиловидным отростком. В норме длина данного отростка колеблется в пределах 25-30 мм.

, однако в различных возрастных группах эти данные могут отличаться. Так, например, у мужчин старше 40 лет средняя длина шиловидного отростка составляет приблизительно 45 мм.

При этом даже при увеличении размеров отростка не всегда наблюдаются симптомы, характерные для синдрома Игла.

Другой причиной появления шилоподъязычного синдрома может быть спазм мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку. Такое напряжение мышечной мускулатуры может быть обусловлено длительным открыванием рта (например, при проведении стоматологического лечения) или резкой зевотой.описание этого изображения или серии изображений.

Обычно шилоподъязычный синдром односторонний. Клинически он делится на два подвида: шиловидно-глоточный и шиловидно-каротидный («синдром сонной артерии»).

Клиника По данным литературы, больные шилоподъязычным синдромом чаще всего жалуются на наличие нечетко локализованной боли с односторонней локализацией в верхне-переднем отделе шеи и иррадиацией в глотку, корень языка, ухо.

При этом боль может распространяться на височно-нижнечелюстной сустав, нижнюю челюсть, височную, щечную области, поднижнечелюстной треугольник. У некоторых пациентов болевые ощущения возникают в зубах верхней и нижней челюстей. M. Kiely и соавт.

(1995) описали распространение боли в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а D. Savic (1987) – в надключичную ямку, надплечье и переднюю грудную стенку. Пациенты обычно характеризуют боль как тупую, постоянную с периодами усиления и ослабления.

Интенсивность ее нарастает к концу дня, усиливаясь при повороте или запрокидывании головы, после продолжительного разговора или пения, изменения погодных условий.

Диагноз устанавливается по данным анамнеза и результатам клинических исследований. Особенно типично для этого синдрома, когда пальпирующий палец в тонзиллярной ямке или в области шеи встречает препятствие костной плотности и при этом возникает боль, которая постоянно беспокоит больного.

Рентгенографическими данными диагноз подкрепляется.

Однако случайные находки удлиненного шиловидного отростка у больных, не предъявляющих жалоб на головные боли, не позволяют диагностировать этот синдром, так как у большинства людей удлиненный шиловидный отросток – вариант нормы.

Литература

  1. А.А. Левенец, А.А. Чучунов, А.Г. Симонов, А.И. Матвеев. Диагностика и хирургическое лечение шилоподъязычного синдрома. Сибирское медицинское обозрение 2012; 5(77):
  2. И.А. Шульга, В.В. Лебедянцев, И.И. Каган, Н.В.

    Зайцев, Н.В. Уксукбаева. Факторы патогенеза шилоподъязычного синдрома. Российская оториноларингология 2011; 4(53):

  3. С.М. Пухлик, А.П. Щелкунов. Гипертрофия шиловидных отростков: симптоматика, диагностика, варианты лечения Смотр.

Наблюдения

  • Синдром Игла (синдром Eagle или шилоподъязычный синдром)

Источник: https://radiographia.info/article/shilopodyazychnyy-sindrom-sindrom-igla-sterlinga

Шилоподъязычный синдром и основные морфологические характеристики шиловидного отростка височной кости, способствующие его возникновению



Изучение литературных источников показало, что основными причинами возникновения шилоподъязычного синдрома (ШПС), или синдрома Eagle является сочетание удлиненного шиловидного отростка височной кости с его искривлением, а также обызвествлением (кальцификацией) шилоподъязычной связки.

По данным литературы, больные шилоподъязычным синдромом чаще всего жалуются на болезненные ощущения в передней области шеи и иррадиацией боли в глотку, корень языка, ухо.

Боль может распространяться также на височно-нижнечелюстной сустав, нижнюю челюсть, височную, щечную области, поднижнечелюстной треугольник [1].

Актуальность исследования определяется тем, что шилоподъязычный синдром остается малоизвестным практическим врачам и недостаточно изученным заболеванием, несмотря на то, что аномалии шилоподъязычного комплекса встречаются у 20–30 % людей. В отечественной литературе ШПС упоминается лишь в некоторых справочниках и отдельных монографиях.

Большое количество сосудов и нервов шеи анатомически связано с шиловидным отростком височной кости. Дистальная часть его направлена вдоль стенки глотки.

Анатомо-топографические исследования показали, что медиальная поверхность шиловидного отростка височной кости прилежит к внутренней сонной артерии, внутренней яремной вене, языкоглоточному, подъязычному и добавочному нервам.

Впереди отростка на расстоянии 3–6 мм от него располагается наружная сонная артерия, а его верхушка находится на расстоянии 6–10 мм от боковой стенки глотки с расположенным на нем нервным сплетением [2,3]. Причиной шилоподъязычного синдрома является раздражение шиловидным отростком окружающих его нервов, сосудов и мышц (рисунок 1).

Удлиненный отросток и ригидная связка оказывают давление на элементы сосудисто-нервного пучка шеи, нервные сплетения, боковую стенку глотки, что вызывает упорные боли в области ротоглотки, шеи, лица и может приводить к дисфагии, нарушению кровообращения в бассейне внутренней и наружной сонных артерий [2].

Рис. 1. Топографические взаимоотношения шиловидного отростка с сосудами и нервами. Варианты воздействия обызвествленной шилоподъязычной связки (а) и гигантского шиловидного отростка (б) на языкоглоточный нерв

У многих больныхклиническаякартина синдрома зависит не столько от степени удлинения отростка, сколько от характера реакций окружающих отростоктканей, индивидуальных особенностей патофизиологических и психоэмоциональныхнарушений при этом заболевании [3].

Пациенты лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, но длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным. Данный синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность, что определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания [4].

Тонкий и заостренный шиловидный отросток начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости, проецируется вниз и вперёд. Его проксимальная часть охватывается барабанной частью височной кости, образуя влагалище шиловидного отростка. Дистальная часть шиловидного отростка является местом прикрепления мышц «анатомического букета» (mm.

styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus) и связок ligg. stylohyoideum и stylomandibulare. Функциональное назначения связок велико. Так, шилоподъязычная связка обеспечивает ориентацию и положение подъязычной кости во время акта глотания.

Шилонижнечелюстная связка ограничивает перемещения нижней челюсти вперед, формируя компонент биомеханики открывания рта [5].

Шиловидный отросток развивается из хряща Рейхерта (Reichert) второй висцеральной (жаберной) дуги и имеет две точки окостенения.

В результате отросток состоит из нескольких отрезков, которые окостеневают независимо друг от друга и лишь в старческом возрасте сливаются между собой [6]. Из средней части этого хряща образуется шилоподъязычная связка, которая с возрастом может окостеневать.

Шиловидный отросток, шилоподъязычная связка, малые рожки подъязычной кости функционально объединяются в шилоподъязычный комплекс.

У детей ШО состоит из хрящевой ткани. Поскольку к отростку прикрепляется три мышцы, то при задержке оссификации отростка, хрящевая ткань, испытывая постоянную тягу мышц, удлиняется, и отросток может отклоняться в сторону одной из мышц. При совместном окостенении шиловидного отростка с шилоподъязычной связкой образуется гигантский шиловидный отросток (мегастилоид).

Мегастилоид обычно обнаруживается в виде случайной находки. Удлинение шиловидного встречается в 4 % случаев, преимущественно у мужчин и слева. Клинические проявления синдрома возникают после 30–40 лет.

Удлинение отростков может быть связано с сохранением в них и шилоподъязычных связках остатков эмбрионального хряща, способного к пролиферации и индуцирующего процессы костеобразования.

Основными причинами возникновения ШПС исследователи считают удлинение ШОВК и окостенение или кальцификация шилоподъязычной связки. Кальцификация шилоподъязычной связки может быть полной или частичной, с одной или двух сторон, сплошной или с образованием суставоподобных сочленений.

Степень оссификации варьирует от небольших гиалиновых очагов, которые можно обнаружить лишь при гистологическом исследовании, до полного окостенения, хорошо заметного на рентгенограмме.

В последнем случае обызвествленная связка срастается с малыми рожками подъязычной кости, а с шиловидным отростком образует суставоподобное соединение [7].

Гигантский шиловидный отросток проходит вблизи языкоглоточного нерва, между наружной и внутренней сонными артериями. Поэтому отклонения шиловидного отростка кнаружи или кнутри приводит к его контакту с указанными артериями и нервом.

В связи с этим в зонах, питаемых сонными артериями, появляется множество на первый взгляд не связанных между собой клинических симптомов.

В зависимости от того какое из расположенных в непосредственной близости образований подвергается воздействию, выделяют два подвида синдрома: шиловидно-глоточный и шиловидно-каротидный.

При шиловидно-глоточном синдроме в результате раздражения нервных окончаний языкоглоточного нерва искривленным шиловидным отростком возникают боли в области тонзиллярной ямки. В таких случаях отросток пальпируется на дне тонзиллярной ямки.

Интенсивность болей варьирует — от незначительных болей или ощущения инородного тела в глотке, особенно при глотании, до резких сильных постоянных болей, иррадиирующих в миндалину, в ухо.

Некоторые больные отмечают боли также на передней поверхности шеи, в области подъязычной кости.

Развитие шиловидно-каротидного синдрома («синдром сонной артерии») обусловлено тем, что кончик удлиненного и отклоненного кнаружи шиловидного отростка оказывает давление на внутреннюю или наружную сонную артерию, область бифуркации общей сонной артерии, раздражает периартериальное симпатическое сплетение и вызывает боли в зоне кровоснабжения данных артерий. При раздражении внутренней сонной артерии пациенты жалуются на постоянные боли в области лба, глазницы, глаза, то есть в зоне разветвления и кровоснабжения внутренней сонной артерии или ее ветвей, в частности, глазничной артерии (рисунок 2).

Рис. 2. Удлиненный шиловидный отросток сдавливает внутреннюю сонную артерию

В анамнезе у подобных больных отмечаются синкопальные состояния. Длительная компрессия шиловидного отростка на внутреннюю сонную артерию в ряде случаев стала причиной транзиторных ишемических атак. В литературе также имеются данные о экстракриниальной спонтанной диссекции внутренних сонных артерий, причиной которой явился шило-каротидный конфликт [8].

Вследствие давления отростка на наружную сонную артерию боли иррадиируют по ее ветвям в область виска, темени, лица.

Трудности диагностики и неудовлетворительные результаты лечения синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о его этиологии, патогенезе и клинических проявлениях.

В виду недостаточной осведомленности практических врачей об этом заболевании, оно, как правило, не диагностируется.

Пациенты при шилоподъязычном синдроме чаще всего жалуются на нечётко локализованные боли в боковой области шеи, височной, теменной областях, корне языка, височно-нижнечелюстном суставе, испытывают ощущение инородного тела в глотке, дисфагия, шум и боль в ушах,головокружение [9].

До сих пор у исследователей нет единого мнения о том, какова длина отростка в норме.

Изучение литературы по данному вопросу свидетельствует, что длина шиловидного отростка может колебаться от полного его отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малыми рожками подъязычной кости [10]. T.

Jung с соавторами на основании анализа массовых ортопантомографий получили результат, что шиловидный отросток височной кости имеет среднюю длину 45 мм, причем показатель этот различен в разных возрастных и половых группах (42 мм у женщин моложе 35 лет и 49 мм у мужчин старше 45 лет) [11].

По мнению Лебедянцева В. В., сложность диагностики шилоподъязычного синдрома обусловлена многообразием его клинических проявлений.

Возникновение симптомов этого заболевания связано с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений шиловидного отростка височной кости с окружающими анатомическими образованиями.

Объективную картину анатомических особенностей шиловидного отростка и его взаимоотношений с окружающими тканями может дать только рентгенологическое исследование.

Аномальное удлинение ШО в сочетании с чрезмерным отклонением его в медиальном или заднем направлениях приводит к сдавлению мышц раздражению языкоглоточного нерва и симпатического периартериального нервного сплетения стенок сонных артерий и глотки.

Раздражение этих структур вызывает разнообразные клинические проявления синдрома. Многие из симптомов встречаются при различных стоматологических оториноларингологических и неврологических заболеваниях. Автор показал, что возможность давления шиловидных отростков на соседние анатомические структуры и развитие ШПС обусловлена широкой вариабельностью их размеров, формы и вариантов пространственного положения. Длина отростков изменяется от 7 до 70 мм, углы медиального отклонения — от 8 до 32°, 41,7 % из них искривлены [12].

Цель настоящего исследования: измерить длину шиловидного отростка на черепах человека и компьютерных томограммах (КТ), определить величину переднезаднего угла отклонения шиловидного отростка, направление отростков относительно сагиттальной и фронтальной плоскости. Сравнить данные, полученные при изучении костного материала, и результатов КТ пациентов, имеющих отклонения в строении шилоподъязычного комплекса.

Исследованияпроведены на 14 черепах человека из коллекции кафедры нормальной анатомии БГМУ. Измерялась длина и ширина отростка у его основания. Все черепа сфотографированы во фронтальной и боковой проекциях. Определена франкфуртская плоскость или горизонталь, которая является параллелью абсолютной горизонтали и дает возможность установить угол отклонения шиловидного отростка (рисунок 3).

Рис. 3. Франкфуртская плоскость (обозначена стрелкой)

Вычислен переднезадний угол отклонения шиловидного отростка, который указывает величину отклонения его относительно продольной оси.

Отклонение отростка вперед более 26° в сочетании с удлинением и искривлением его в медиальную сторону может стать причиной возникновения симптомов, характерных для шилоглоточного синдрома.

Направление и отклонение отростка от основной оси определялись визуально относительно фронтальной и сагиттальной плоскости.

Изучены компьютерные томограммы 5-ти пациентов, проходивших обследование в 10-й ГКБ, в медицинском центре МАЗ и в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. 3 пациента мужского пола в возрасте 41, 55, 66 лет и 2 — женского пола в возрасте 24, 32 года. У всех пациентов отмечены аномалии в строении шилоподъязычного комплекса, у двоих из них был диагностирован шилоподъязычный синдром.

Использованы морфометрический и статистический методы. Для клинических случаев измерение проводилось при помощи программы Osirix (рисунок 4).

Рис. 4. Франкфуртская плоскость (а), угол переднезаднего отклонения ШО (б)

Результаты собственного исследования костного материала показали, что длина левого шиловидного отростка варьировала от 7 мм до 36 мм, (средняя длина 25,2 мм). Длина правого — от 3 мм до 45 мм, (средняя длина 28,9 мм).

Таким образом, шиловидные отростки височной кости взрослого человека характеризуются индивидуальными особенностями длины, толщины, величины угла отклонения от вертикали.

Правый и левый отростки, принадлежащие одному человеку, в большинстве случаев ассиметричны

Измерение угла переднезаднего отклонения показало, что угол отклонения левого отростка составил от 20° до 35°, (среднее значение 26,1˚), правого отростка — от 21°до 44°, (среднее значение 27,2˚). Таким образом, в большинстве случаев значение этого показателя не превышало 26°.

Чаще всего отростки направлены вниз и вперед (30 %); вниз, вперед и медиально (25 %); вниз, медиально с искривлением в медиальную сторону (25 %); вниз, вперед с искривление в медиальную сторону (10 %); вниз, вперед с искривлением назад (10 %).

45 % отростков подверглись воздействию факторов, вызвавших их искривление. К факторам, вызывающим искривление отростков, можно отнести задержку оссификации отростка в детском возрасте, структурные нарушения, снижение упругости фиксирующих связок.

Измерение длины шиловидных отростков у пациентов по данным компьютерной томографии показали, что длина левого отростка больше, чем правого и колебалась от 9 мм до 64 мм. Длина правого отростка от 8 мм до 61 мм.

Таким образом, по результатам нашего измерения длина левого шиловидного отростка у исследованных пациентов была на 6,6 мм больше правого. У мужчин средняя длина левого ШО составила 30 мм, правого — 27 мм.

У женщин средние показатели выше и составили: средняя длина левого ШО — 57 мм, правого- 48 мм. Величина угла переднезаднего отклонения колебалась в более широких пределах, от 12 ° до 39°. Угол отклонения ШО у мужчин больше и составляет слева 28,6˚; справа — 46,7˚.

У женщины слева — 12˚, справа — 13˚. Во всех 5 случаях КТ отростки были направлены вниз, вперед и медиально; два левых и три правых шиловидных отростка были еще искривлены в медиальную сторону

По мнению ряда исследователей, шилоподъязычный синдром у некоторых пациентов развивается и при отсутствии явных аномалий шилоподъязычного комплекса. Вероятно, кроме механического раздражения тканей шиловидным отростком височной кости, возможны и другие механизмы развития заболевания.

Одним из них может быть болевая дисфункция мышц, которые прикрепляются к отростку. Причиной дисфункции могут быть различного рода травмы, в том числе незначительные, например, чрезмерное открывание рта при зевоте или при длительных медицинских и стоматологических манипуляциях [9].

Изменения шилоподъязычного комплекса встречаются у 20–30 % взрослых людей. Однако нет прямой зависимости между размерами отростка и вероятностью возникновения синдрома. Следовательно, развитие ШПС обусловлено не только удлинением, но и аномалиями его положения и формы, которые приводят к нарушениям его взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями

Литература:

1 Б. В. Шеврыгин, Г. П. Мчелидзе. Справочник по оториноларингологии.//– М, ТОО «Триада-Х» 1998. — 448 c.

2 Лебедянцев В. В. Анатомо-топографические варианты шиловидных отростков и их значение для развития болевого синдрома в глотке //11–я научно–практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. Оренбург.1998. — c.21–22.

3 Keur J. J.,Campbell J. P. S., McCarthy J. F., Ralf W. J. The clinical significance of the elongated styloid process //Oral Surg. Oral Med. Oral. Pathol. 1986. № 61. — p. 399–404.

4 Balbuena L. Ir., D. Hayes D. Ramirez S. D., Johnson R. Eagle’s syndrome (elongated styloid process) //South.Med.J.1997. Vol. 90, № 3. — p. 331–334.

5 Ермошенко Р. Б., Винниченко Е. Л., Столяр Р. И. Клинико-диагностические параллели элонгации шилонижнечелюстной связки, проявления эпонимного синдрома Eagle.// Dental Magazine, 2013, № 12(120), — c.80–84.

6 Пэттен Б. М. Эмбриология человека. М., Медгиз, 1959. — c. 276–280.

7 Шульга И. А., Зайцев Н. В., Зайцева В. С. Варианты строения шилоподъязычного комплекса. //Вестник оториноларингологии. 2006. № 6. — c.72–74.

8 Барабанова Э. В., Сытый Ю. В., Капацевич С. В. Шило-каротидный синдром и экстракраниальная диссекция внутренней сонной артерии.//Здравоохранение 2015 № 11 — с.30–34

9 Корчемский И. С., Маргулис Е. А. Шилоподъязычный синдром (диагностика, клиника, лечение) //Стоматология. 1987. № 2. — 68 c.

10 Лебедянцев В. В., Шульга И. А., Овчинникова Н. К. Рентгенологическая характеристика шиловидных отростков. // 11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. Оренбург.1998. — c.23–24.

11 Jung T., Tschernitschtk H., Hippen H. // Dentomaxillofac Radiol. 2004. 33:2. — p. 119–124.

12 Лебедянцев В. В., Пащенко С. М., Пащенко В. М. О диагностике шилоподъязычного синдрома. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 2-й научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2001.–c.173–177.

Основные термины (генерируются автоматически): шиловидный отросток, височная кость, внутренняя сонная артерия, подъязычная кость, синдром, связка, отросток, медиальная сторона, боль, гигантский шиловидный отросток.

Источник: https://moluch.ru/archive/123/33967/

Способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для контролируемой резекции шиловидного отростка при оперативном лечении шилоподъязычного синдрома.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома, заключающийся в резекции шиловидного отростка из разреза в поднижнечелюстной области, при котором после проведения разреза в поднижнечелюстной области, выделения шиловидного отростка проводится его резекция с последующим ушиванием и дренированием операционной раны [1].

Недостатком известного способа являются анатомически более длинный и травматичный по исполнению доступ к шиловидному отростку (необходимость мобилизации наружной сонной артерии, пересечения шилоподъязычной и двубрюшной мышц), недостаточный обзор операционной раны, отсутствие полноценной возможности проводить резекцию шиловидного отростка под контролем зрения, высокая вероятность повреждения важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку: сосуды и нервы шеи.

Задача изобретения: уменьшение времени и травматичности оперативного вмешательства, улучшение обзора операционного поля, обеспечение возможности проведения резекции шиловидного отростка под полным контролем зрения, снижение риска повреждения важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку.

Поставленную задачу решают за счет того, что разрез проводят в зачелюстной области по верхней шейной складке, на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу заднего края околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, расслаивают ткани окологлоточного пространства с выведением глоточного отростка околоушной слюнной железы, смещают задний отдел железы верх и кпереди, отводят заднее брюшко двубрюшной мышцы кзади и вниз, выделяют шиловидный отросток, проводят его резекцию под контролем зрения с последующим ушиванием и дренированием операционной раны.

Способ осуществляют следующим образом.

По ортопантомограмме определяют форму, размер и положение шиловидных отростков. Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

Вверху разрез проводят на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти. Длина разреза 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, а в нижнем отделе раны и подкожная мышца шеи.

Затем рассекают собственную фасцию шеи, расслаивают ткани окологлоточного пространства, из которого выводят глоточный отросток околоушной слюнной железы. Капсулу заднего края околоушной слюнной железы отсекают от переднего края кивательной мышцы и железу приподнимают крючком вверх и кпереди.

В ране хорошо виден задний край ветви нижней челюсти, зачелюстная ямка, заднее брюшко двубрюшной мышцы, а в глубине раны и кзади проходит в фасции сосудисто-нервный пучок шеи.

Заднее брюшко двубрюшной мышцы крючком Фарабефа смещают кзади и вниз, расслаивают ткани в зачелюстной ямке, тупо выделяют шиловидный отросток, который хорошо виден по всей длине от верхушки до основания, проводят его контролируемую резекцию, после чего рану послойно ушивают и дренируют. Операционные швы снимают через 7-8 дней.

Результаты лечения: указанным способом прооперировано 10 пациентов с шилоподъязычным синдромом: 6 – с двухсторонним и 4 – с односторонним.

Следует отметить, что у 2 больных при выполнении оперативного доступа, в нижнем отделе раны проходила шейная ветвь лицевого нерва, которая смещалась кпереди а у 1 пациента n.Accessorius, который с задним брюшком двубрюшной мышцы был отведен кзади операционной раны.

В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечался умеренный послеоперационный отек мягких тканей лица, отсутствовали ярковыраженные болевые ощущения, устойчиво отсутствовали ранее сильнобеспокоящие боли, характерные для шилоподъязычного синдрома.

Незначительные боли в ране, обусловленные операционной травмой, достаточно четко дифференцировались больными от ранее выраженных болей.

Во всех наблюдениях был достигнут положительный клинический эффект с полным восстановлением пациентов в сроки от 1 до 3 месяцев после оперативного вмешательства.

Достоинство предлагаемого способа заключается в возможности проводить резекцию шиловидного отростка под контролем зрения, снизить вероятность повреждения важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку, что предупреждает развитие послеоперационных осложнений, способствует быстрой реабилитации пациентов после хирургического лечения и устойчивому отсутствию ранее сильно беспокоящих жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома.

Клинический пример 1. Пациентка Г.

, 46 лет, обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии Красноярской краевой клинической больницы в январе 2006 года с жалобами на режущую боль в области боковых стенок глотки при минимальном воспалении в зеве, чувство инородного тела при глотании слева, боль в корне языка справа, боли в ушах при отсутствии видимых признаков патологии, боли в поднижнечелюстной области и зачелюстной ямке, болезненность верхушек зубов нижней челюсти без видимых нарушений на рентгеновских снимках. Со слов пациентки данные боли беспокоили ее в течение последних трех лет. Неоднократно проходила курс лечения у невропатолога, рефлексотерапевта и отоларинголога без видимого улучшения.

При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет, открывание рта не затруднено, движения нижней челюсти в полном объеме.

При глубокой пальпации в правой и левой зачелюстных областях между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти определяется резкая болезненность. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений.

При пальпации в полости рта за передней небной дужкой справа и слева определяются верхушки правого и левого шиловидных отростков височной кости.

При рентгенологическом исследовании на ортопантомограмме диагносцируется увеличение длины и смещение к средней линии обоих шиловидных отростков.

Зубная формула:
О П П П П О
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
О О О
где О – отсутствует зуб, П – пломба

Больной был выставлен диагноз: двусторонний шилоподъязычный синдром и предложен способ хирургического лечения – контролируемая резекция шиловидных отростков с использованием разработанного доступа, который осуществляли следующим образом.

Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проведен разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти (фиг.1).

Вверху разрез начинался на 0,5 см ниже верхушки мочки уха, вниз продлен до угла нижней челюсти длиной до 5-6 см. Рассечена кожа, подкожная клетчатка, а в нижнем отделе раны и подкожная мышца шеи. Затем рассекли собственную фасцию шеи.

Расслоили ткани окологлоточного пространства, из которого выведен глоточный отросток околоушной слюнной железы. Задний край капсулы околоушной слюнной железы отсечен от переднего края кивательной мышцы и железа приподнята крючком верх и вперед. Заднее брюшко двубрюшной мышцы отведено кзади и вниз.

Расслоены ткани в зачелюстной ямке, тупо выделен и скелетирован правый шиловидный отросток височной кости (фиг.2), проведена его контролируемая резекция (фиг.3), после чего рану послойно ушили и дренировали (фиг.4). Аналогичная операция выполнена и на другой стороне (фиг.5).

На макропрепарате на левом шиловидном отростке отчетливо определяются три зоны утолщения, вероятно, связанные с его старым переломом. У правого шиловидного отростка в области верхушки диагносцирован ложный сустав (фиг.6).

В послеоперационном периоде отмечался незначительный отек мягких тканей в правой и левой зачелюстных областях, боли сохранялись за счет операционной травмы тканей, однако исчез их «режущий» характер, операционные швы были сняты через 8 дней после оперативного вмешательства.

При контрольном осмотре через три месяца после оперативного лечения пациентка пояснила, что постепенно самопроизвольные боли полностью исчезли. Уменьшается, но еще сохраняется незначительная болезненность при пальпации послеоперационных рубцов.

Повысилась устойчивость к физическим и умственным нагрузкам, улучшилось качество жизни. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет, послеоперационные рубцы в правой и левой зачелюстных областях практически не определяются и без признаков воспаления, пальпация их безболезненна (фиг.7, 8). На ортопантомограмме шиловидные отростки не определяются.

Жалобы, характерные для шилоподъязычного синдрома, через 3 месяца после оперативного вмешательства полностью исчезли.

Клинический пример 2. Пациент Б., 32 лет, обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии ККБ в сентябре 2006 года для оперативного лечения по направлению из ЦРБ г.Назарово с диагнозом двусторонний шилоподъязычный синдром.

При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет, открывание рта не затруднено, движения нижней челюстью в полном объеме. При глубокой пальпации в правой и левой зачелюстных областях определяется резкая болезненность. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений.

При пальпации в полости рта определяется верхушка шиловидного отростка кзади от передней небной дужки.

При рентгенологическом исследовании на ортопантомограмме определяются увеличенные и наклоненные к средней линии шиловидные отростки.

Зубная формула:
И К О К
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
где О – отсутствует зуб, К – искусственная коронка, И – искусственный зуб.

Больному был предложен способ хирургического лечения – резекция шиловидных отростков с использованием разработанного доступа, который осуществляли следующим образом.

Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля провели разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти (фиг.9, 10).

Вверху разрез начинался на 0,5 см ниже верхушки мочки уха, вниз продлен до угла нижней челюсти длиной до 5-6 см. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, а в нижнем отделе раны и подкожную мышцу шеи. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю кивательной мышцы.

Расслоили ткани окологлоточного пространства, из которого вывели глоточный отросток околоушной слюнной железы. Капсулу заднего края железы отсекали от переднего края кивательной мышцы и железу приподняли крючком верх и кпереди. Заднее брюшко двубрюшной мышцы отодвинули кзади и вниз.

Расслоили ткани в зачелюстной ямке, тупо выделили шиловидный отросток (фиг.11, 12), провели его контролируемую резекцию (фиг.13, 14), после чего рану послойно ушили с наложением внутридермального шва и дренированием (фиг.15, 16). Аналогичная операцию выполнена с резекцией левого шиловидного отростка.

В послеоперационном периоде отмечался незначительный отек мягких тканей в правой и левой зачелюстных областях, беспокоили боли при глотании и в области оперативного вмешательства, операционные швы были сняты через 8 дней.

На макропрепаратах как у левого, так и у правого шиловидных отростков отчетливо определяются зоны утолщения, связанные с их старыми переломами (фиг.17).

При выписке общее состояние удовлетворительное, болей нет, исчезли полностью жалобы, характерные для шилоподъязычного синдрома, конфигурация лица не нарушена, раны зажили первичным натяжением (фиг.18, 19). При контрольном осмотре через 1,5 месяца после операции жалоб нет, конфигурация лица не нарушена, послеоперационные рубцы слабо заметны, качество жизни значительно улучшилось.

Полное восстановление пациента и отсутствие жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома у больного, наблюдалось через 1,5 месяцев после оперативного вмешательства.

В качестве контроля приводим результаты ранее оперированных 3 пациентов: использовали поднижнечелюстной и внутриротовой оперативные доступы.

На проведение операции требовалось больше времени, не удавалось выделить шиловидный отросток на всем протяжении, его резекция проводилась мануально, без контроля зрения.

В послеоперационном периоде отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей и более интенсивные болевые ощущения, связанные с операционной травмой, которые сохранялись достаточно долгое время.

Раны на коже заживали первичным натяжением через 8-9 дней, а в полости рта – через 10-12 дней после операции. Полное восстановление пациентов и отсутствие жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома, происходило в среднем в сроки от 3 до 5 месяцев после оперативного вмешательства.

Использование предлагаемого способа сокращает время проведения оперативного вмешательства, снижает риск повреждения во время операции важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку, позволяет выделить шиловидный отросток на всем протяжении, провести его резекцию под контролем зрения. В результате чего послеоперационный период у больных протекает значительно легче и полное восстановление пациентов, а также отсутствие жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома, происходит в среднем в сроки от 1 до 3 месяцев.

Источники информации

1. Лебедянцев В.В., Каган И.И., Шульга И.А. Способ резекции шиловидного отростка височной кости (Патент РФ на изобретение №2149590, А61В 17/24, 27 мая 2000 г.).

Способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома, включающий проведение разреза, отличающийся тем, что разрез проводят в зачелюстной области по верхней шейной складке, на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу заднего края околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, расслаивают ткани окологлоточного пространства с выведением глоточного отростка околоушной слюнной железы, смещают задний отдел железы верх и кпереди, отводят заднее брюшко двубрюшной мышцы кзади и вниз, выделяют шиловидный отросток, проводят его резекцию под контролем зрения с последующим ушиванием и дренированием операционной раны.

Источник: http://www.FindPatent.ru/patent/232/2325124.html

Гигантский шиловидный отросток. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Шиловидный отросток берет начало в области барабанной части височной кости, однако его происхождение генетически не связано с последней, поскольку он формируется из нижней части второй жаберной дуги, в области которой на 3-м месяце внутриутробной жизни появляется эмбриональный хрящ, из средней части которого образуется шилоподъязычная связка, которая с возрастом постепенно окостеневает. У детей шиловидный отросток состоит сплошь из хрящевой ткани, и поскольку к нему прикрепляются три мышцы, осуществляющие постоянную тягу, то при задержке оссификации отростка эта хрящевая ткань удлиняется и совместно с последующим окостенением шило-подъязычной связки образует гигантский шиловидный отросток. Удлиненные шиловидного отростка встречается в 4% случаев, преимущественно у мужчин и слева, клинические проявления синдрома шиловидного отростка возникают после 30-40 лет жизни. Этот синдром чаще всего проявляется у лиц, ослабленных, психастеников и «у утомленных интеллектуалов».

Гигантский шиловидный отросток, направленный своим телом сверху-кпереди и вовнутрь, достигает своим концом нижнего полюса небной миндалины. Он проходит в непосредственной близости от латеральной поверхности лицевого нерва, между наружной и внутренней сонными артериями.

Отклонения шиловидного отростка кнаружи или кнутри приводит к его контакту с одной из сонных артерий и раздражению сонного симпатического сплетения, что обусловливает возникновение соответствующего синдрома: синдром внутренней сонной артерии проявляется болями в теменной и орбитальной областях, а синдром наружной сонной артерии – болями в нижней части височной и ретроорбитальной областях.

При значительном отклонении шиловидного отростка кнутри его конец может достигать ствола языкоглоточного нерва, а при длине отросток 5 см он может достигать капсулы небной миндалины. В этом случае, проникая через верхний констриктор глотки, шиловидный отростка приходит в контакт с небным нервным сплетением, образованным волокнами языкоглоточного и язычного нервов.

Клинические проявления этой аномалии развития шиловидного отростка, как уже отмечалось выше, возникают приблизительно к 40-му году жизни и, в зависимости от направления шиловидного отростка, они могут заключаться в болях при глотании или при поворотах головы. Иногда возникает транзиторная афония.

В некоторых случаях конец шиловидного отростка может находиться в непосредственной близости к шейным позвонкам, в этом случае при повороте головы может возникать соприкосновение шиловидного отростка с II или III шейным позвонком, что вызывает у больного ощущение скребущего звука.

Раздражение концом шиловидного отростка небного сплетения приводит к так называемой стилалгии, проявляющейся односторонними болями в глотке, иррадиирующими в соответствующие височно-нижнечелюстной сустав и наружный слуховой проход.

Боли, иррадиирующие в ухо и возникающие при глотании, обусловлены раздражением языкоглоточного нерва который проходит по задней поверхности шилоязычной мышцы и заканчивается в основании языка, образуя язычное нервное сплетение, разветвляющееся в области слепого отверстия и концевой борозды языка.

Боли в ухе иррадиируют по барабанному нерву, который берет начало в яремном узле языкоглоточного нерва, вступает в барабанный канал, входное отверстие которого находится на нижне-задней стенки каменистой части височной кости, и иннервирует слизистую оболочку, барабанную перепонку и слуховую трубу.

Стилалгия по своей выраженности может симулировать эссенциальную невралгии языкоглоточного нерва. Синдром гигантского шиловидного отростка нередко приводит к развитию у больных канцерофобии.

Диагноз в некоторых случаях можно установить при бимануальной пальпации со стороны глотки и угла нижней челюсти: при пальпации слева обследующий устанавливает одноименный указательный палец на область нижнего полюса миндалины позади передней дужки, где пальпируется плотный слегка податливый тяж.

Одновременно указательным пальцем правой руки осуществляет давление позади угла нижней челюсти.

Производят также и рентгенологическое обследование – боковые рентгенограммы черепа и особенно важные снимки в лобно-носовой проекции, при которой удлиненные шиловидные отростки визуализируются на фоне орбит и верхнечелюстной пазухи.

Лечение гигантского шиловидного отростка хирургическое – наружным доступом к области шилососцевидного отверстия (опасность повреждения лицевого нерва) или трансфарингеально с предварительным удалением соответствующей небной миндалины и доступом через ее нишу.

При этом способе после удаления небной миндалины в ее нише под пальпаторным контролем II пальца кисти, нащупывающего шиловидного отростка, производят вертикальный разрез и выделяют тупым распатором конец шиловидного отростка, на который надевают кольцо щипцов Люка.

После этого высепаровывают тело шиловидного отростка, продвигая шипцы кверху на 2-3 см. Затем шиловидный отросток скусывают, а на рану в нише небной миндалины накладывают 2-3 кетгутовых шва.

Близость сонных артерий требует от хирурга большой осторожности при выполнении этого оперативного вмешательства.

Источник: https://ilive.com.ua/health/gigantskiy-shilovidnyy-otrostok-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_77798i15951.html

Авторам

При направлении статьи в редакцию следует соблюдать следующие правила:

  • Статья для публикации должна быть написана на русском языке и иметь реферат на русском языке;
  • Статьи предоставляются в редакцию на электронном носителе или по электронной почте на адрес Abramov.is@medsigroup.ru в прикрепленном файле в текстовом редакторе Word (не ниже Windows 2000). Текст должен быть оформлен шрифтом Times New Roman 12 кегля с полуторным интервалом и полями: сверху 20 мм, снизу 25 мм, слева 30 мм, справа 10 мм;
  • Все страницы должны быть пронумерованы от первой до последней без пропусков и литературных добавлений;
  • Объем статьи не должен превышать:
    1. Передовая статья, обзор, лекция — 20 страниц.
    2. Оригинальная статья — 12 страниц.
    3. Рекомендации для врачей — до 10 страниц.
    4. Рецензии, информация, хроника — 3 страницы.

  • Статья должна иметь следующие разделы:

Титульный лист — включает название статьи, инициалы и фамилии авторов, учреждение, из которого вышла работа;

Реферат — не более 200 слов, отражающих цель, основные методы исследований, важнейшие результаты;
Основной текст — включает следующие разделы: введение, материалы и методы исследования, результаты и обсуждение, выводы, библиографический список;

Таблицы — каждая таблица должна иметь номер и название. В тексте необходимо указать место таблицы и ее порядковый номер;

Рисунки — должны быть четкими, легко воспроизводимыми. Оригиналы макрофотографий предоставляются в формате tif или jpeg отдельными файлами. Подписи к рисункам (фотографиям) прилагаются на отдельном листе. В тексте необходимо указать место рисунка (фотографии) и его порядковый номер;

Библиографический список — библиографические описания источников в списке литературы располагаются в порядке их упоминания в тексте статьи и нумеруются арабскими цифрами.

Библиографический список оформляется в соответствии с действующим ГОСТом. Ссылки на цитируемые работы в тексте указываются в виде их порядковых номеров, заключенных в квадратные скобки.

Примеры:

Коновалов Г. А. 20-летний опыт применения иммуносорбции и реофереза в клинической практике. // Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии: материалы научно-практической конференции 23–24 мая 2007 г. М., 2007. С. 5

Чучалин А. Г. Табакокурение и болезни органов дыхания.

«Вестник МЕДСИ», № 1, 2008. С. 19–23

  • Статья должна быть тщательным образом проверена автором;
  • Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых) допускается только с первоначальным указанием полного названия;
  • Все термины, употребляемые в статье, должны строго соответствовать действующим номенклатурам (анатомической, гистологической и т. п.); названия лекарственных средств — Государственной Фармакопее, единицы физических величин — международной системе единиц (СИ);
  • Данные об авторах (фамилия, имя, отчество, место работы с указанием города, страны) предоставляются в редакцию с указанием адреса для переписки, номера телефона и e-mail для связи.

Оставить заявку на добавление публикации

Источник: https://vestnik.medsi.ru/publications/259/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector