Макростомия: фото, синдром аблефарон-макростомия — что это, отличия

Макросомия плода — когда вес новорожденного слишком большой

Макросомия является опасным осложнением в период беременности — 1 из 10 случаев беременности. Макросомия означает, что плод имеет слишком большой вес. Это состояние представляет угрозу как для матери, так и для ребенка. К счастью, это явление можно предотвратить — как?

Что такое макросомия плода?

Макросомия (также известная как внутриутробная гипертрофия) является условием, при котором у плода слишком большая масса относительно его возраста.

В целом считается, что о макросомии можно говорить тогда, когда масса тела ребенка превышает 90 центил массы тела для данного пола, расы и гестационного возраста.

Такое определение для людей, не связанных с медициной, вероятно, мало о чем говорит — может быть использован другой критерий, который заключается в том, что в случае внутриутробной гипертрофии ребенок весит более 4000 граммов.

Слишком большой вес тела по отношению к возрасту плода, согласно статистике, составляет до 10% всех беременностей.

Макросомия может быть серьезной проблемой, поскольку она может вызвать осложнения при рождении (как у матери, так и у ребенка), и, кроме того, ее появление у ребенка увеличивает риск возникновения различных заболеваний в будущем. Что является причиной того, что некоторые дети рождаются с большой массой тела?

Причины макросомии плода

Основным фактором, который приводит к внутриутробной гипертрофии, это одно из заболеваний, возникающих у будущих мам – сахарный диабет. Привести к макросомии может как сахарный диабет, на которой пациентка болела еще задолго до беременности, так и диабет, который появился у женщины только во время беременности — гестационный диабет.

В этом случае фактором, который приводит к чрезмерной массе ребенка, является распространенная у матери гипергликемия (чрезмерный уровень глюкозы в крови) и гормоны, которые выделяются в таких условиях. Гипергликемия ведет к увеличению выброса инсулина и гормона роста, именно эти вещества отвечают за увеличение количества жировой ткани в организме ребенка, а также за ускоренное повышения его веса.

В дополнение к сахарному диабету также выявляются и другие макросомные факторы риска. Сюда включены:

  • возраст матери старше 35 лет,
  • раннее рождение ребенка с макросомой,
  • большое количество родов (с каждым рождением увеличивается риск внутриутробной гипертрофии в следующей беременности),
  • избыточный вес и ожирение у матери,
  • чрезмерное увеличение массы тела матери во время беременности.

Эти факторы риска относятся к матери, но также существуют факторы возникновения макросомии, непосредственно связанные с ребенком. К ним относятся мужской пол плода, а также наличие у него заболевания, которым является синдром Беквит-Видеманна.

К чему может привести это заболевание?

Макросомия — опасное явление, как для матери, так и для плода. Во время родов ребенка с внутриутробной гипертрофией значительно повышается риск акушерских осложнений, таких как:

  •  большая продолжительность родов,
  •  кровотечения,
  •  повреждение структур канала матки,
  •  остановка родов,
  •  атония матки,
  •  послеродовые инфекции.

Связанные с макросомией опасности также касаются ребенка. Рождение ребенка с большой массой тела повышает риск возникновения у него, в первую очередь, травмы. Таковыми могут быть перелом ключицы или вывих плечевой кости.

Патологиями, которые могут быть последствиями проблем во время родов, может быть повреждение лицевого нерва или паралич плечевого сустава.

Осложнением различных акушерских проблем у ребенка с макросомией также может быть гипоксия, которая может привести к энцефалопатии – это осложнение может вызвать у ребенка умственную отсталость и даже смерть.

Макросомия создает опасности для ребенка в его дальнейшей жизни

Казалось бы, внутриутробная гипертрофия приводит к разным рискам только во время родов, но, к сожалению, это не так.

Дети с макросомией могут испытывать различные расстройства, непосредственно после родов, такие как, например, незрелость структур дыхательной системы (и связанные с ней расстройства дыхания), гипертрофия структур сердца или нарушения обмена веществ (в виде гипогликемии или пониженного уровня кальция в крови).

Последствия макросомии могут возникать, к сожалению, на более поздних этапах жизни ребенка. Дети, которые родились со слишком большой массой тела, входят в группу повышенного риска возникновения различных заболеваний, среди которых, в частности, углеводные расстройства (например, неправильная толерантность к глюкозе или сахарный диабет), ожирение или артериальная гипертензия.

Врач может определить макросомию во время ультразвукового исследования, выполняемого у беременной женщины. Это делается путем маркировки эмбриональной биометрии. Иногда это состояние определяется только после рождения, когда проводятся точные измерения новорожденного.

Осложнения в процессе родов

Риски, связанные с макросомией плода, являются серьезными, поэтому они могут существенным образом повлиять на решение о способе завершения беременности. Внутриматочная гипертрофия у ребенка может быть причиной принятия решения о вызове преждевременных родов, кроме того, это условие иногда указывает на кесарево сечение.

Можно ли предотвратить макросомию?

Вначале было упомянуто, что диабет матери является основной причиной макросомии у ребенка.

К счастью, не всегда каждая женщина, страдающая от диабета, рожает ребенка с внутриутробной гипертрофией – избежать этого явления можно путем правильного лечения сахарного диабета.

Чем лучше сбалансирована углеводная экономика у пациентки, тем меньше риск того, что ребенок будет подвергаться гипергликемии матери, что поможет избежать макросомии.

Не все макросомальные факторы риска (например, возраст матери или мужчины) могут быть устранены, и некоторые из будущих матерей определенно будут затронуты.

На внутриматочную гипертрофию может повлиять избыточная масса тела женщины.

По этой причине, уже на этапе планирования беременности, стоит приложить все усилия, чтобы вес вернулся в норму (изменив свою диету или увеличив интенсивность физической активности).

Во время беременности стоит помнить о том, что для организма необходимо поставлять больше энергии, чем до беременности, но и в то же время, не переусердствовать – слишком большая прибавка веса в период беременности повышает риск развития макросомии у ребенка.

Источник: https://beremennim.net/chem-lechitsya/bolezni/makrosomiya-ploda.html

Синдром макросомии-полидактилии

В 1984 г было описано семью, в которой у пробанда отмечено сочетание большой массы при рождении, ускоренного физического развития, грубых черт лица с широкой спинкой носа, относительной макроглоссией, толстыми губами, преаурикулярными привесками и фистулами, выступающими нижней и верхней челюстями, короткой шеей, постаксиальной полидактилией на кисти и крипторхизмом.

У мальчика обнаружены также подслизистая расщелина неба, дольчатые кистозные почки, неполный поворот кишечника, гипоплазия ногтей на вторых пальцах стоп и олигофрения.

Сочетание таких же грубых черт лица, макросомии, крупных кистозных почек, дисплазий ногтей отмечено у дядьки пробанда по матери, сына единоутробной сестры и у двоюродного брата по линии матери, умерших на первом году жизнн.

Сочетание этих признаков позволило говорить о Х-сцепленном синдроме макросомии, множественных пороков и олигофрении (хотя умственная отсталость отмечена лишь у пробанда), в дальнейшем это состояние стали называть синдромом Голабн-Розен.

Спустя несколько месяцев опубликовали сообщение о Х-сцепленном синдроме, сопровождающемся аналогичными же грубыми чертами лица (напоминающими «морду бульдога»), макросомией, дисплазией ногтей и постаксиальной полидактилией.

В семье у пробанда также была умственная отсталость, но другие 11 пораженных были интеллектуально нормальными.

Еще 6 мальчиков с аналогичными внешними признаками умерли в раннем возрасте: ни об их интеллекте, ни о состоянии мочевой системы судить нельзя.

Нормальное интеллектуальное развитие большинства больных и отсутствие указаний на пороки почек дало основание считать, что описанное ими состояние (которое они называют синдромом Симпсона) отлично от синдрома Голаби-Розен.

Интересно отметить, что в обеих семьях у облигатных носительниц мутантного гена отмечен ряд патологических признаков.

У матери пробанда в первой семье обнаружены короткий нос, макродтомня и гипоплазия ногтей на II пальцах стоп, у единоутробной сестры пробанда (матери ребенка с аналогичным синдромом) выявлены макростомия, короткий нос и преваурикулярные выросты. Макростомия, большие верхняя и нижняя челюсти отмечены и у матери пробанда во второй семье.

Аналогичный комплекс пороков, наблюдавшийся у 3 мальчиков из двух семей, свидетельствует в пользу того, что и синдром Голаби-Розен, и синдром Симпсона — фактически один и тот же синдром, который мы предлагаем называть синдромом макросомии — полидактилии.

Таким образом, пороки почек, аналогичные наблюдавшимся в одной семье, отмечены и у пробанда в другой семье., где олигофрении не было. Поэтому наличие пороков почек не может быть критерием дифференциальной диагностики между синдромами Симпсона и Голаби-Розен.

Олигофрения обнаружена при синдроме Голабн — Розен лишь у пробанда. Умственно отсталым был и пробанд в семье, описанной A. Behmel и соавт. (1984). В этой связи нет бес¬спорных указаний иа то, что умственная отсталость может быть надежным критерием дифференциальной диагностики этих синдромов.

Читайте также:  Лейкоплакия полости рта и языка: волосатая, веррукозная и другие виды - лечение, симптомы

Скорее всего следует считать, что синдром Голаби-Розен и синдром Симпсона — это один и тот же синдром макросомии — полидактилии, клинические проявления которого варьируют как в пределах одной семьи, так и между семьями.

Источник: http://medic.ua/bolezn/sindrom-makrosomii-polidaktilii/

Макулопатия

У пациентов с сахарным диабетом нередко возникает заболевание глаз, называемое макулопатией. Чтобы помочь пациентам с этой патологией, необходимо правильно оказать медицинскую помощь.

В основном для того, чтобы снизить риск развития осложнений у пациентов с сахарным диабетом, необходимо:

  • Полное взаимодействие врачей различных специальностей при лечении пациентов с сахарным диабетом.
  • При необходимости пациентов с повышенным уровнем глюкозы крови отправляют к офтальмологу для проведения осмотра.
  • Чтобы выявить начальные изменения в глазном яблоке, которые возникли на фоне сахарного диабета, врач должен провести комплексное обследование пациента и грамотно интерпретировать результаты.
  • Очень важно сразу же оценить риск прогрессирования заболевания и дальнейшего снижения зрительной функции.
  • Лечение при сахарном диабете должно быть своевременным и эффективным.

Причины макулопатии

Диабетическая макулопатия является следствием генеральзованной микроангиопатии, при которой сосудистое русло у пациентов с сахарным диабетом поражается на микроуровне. Среди факторов риска, который могут участвовать в развитии диабетической макулопатии, выделяют:

  • Существенное повышение концентрации глюкозы в плазме крови пациента (выраженная гликемия).
  • Артериальная гипертензия, сопровождающаяся повышением системного кровяного давления.
  • Нефропатия, то есть поражение почек и нарушение их функции.
  • Нарушение липидного обмена.

В случае диабетической макулопатии происходит поражение желтого пятна в результате сахарного диабета, однако собственно макулопатия может возникать у пациента даже с начальными признаками нарушения углеводного обмена.

В связи с тем, что при диабетической макулопатии зрительная функция может внезапно ухудшиться, пациенты с сахарным диабетом должны регулярно посещать офтальмолога для проведения профилактических осмотров. Очень важно четко определить топографию макулярной области.

Зона макулы относится к центральной области сетчатки, которая отвечает за четкое зрение. Диаметр макулы достигает 3500-5000 мкм. Расположена эта высокодифференцированная область со стороны виска. Она отклонена от края зрительного нерва примерно на 1500-2000 мкм.

Классификация

Выделяют несколько типов диабетической макулопатии:

Диффузная макулопатия

У пациента с диабетической маулопатией (диффузная форма) симптомы и диагностические критерии заболевания включают:

  • Значительное утолщение сетчатки глаза, в которой можно выявить изменения кистозного характера. На фоне облитерации имеется отечность, поэтому не всегда можно установить местоположение фовеа.
  • При флуоресцентной ангиографии выявляется точечная плюральная гиперфлуоресценция, которая соответствует микроаневризмам. Также можно обнаружить позднюю отечную иперфлуоресценцию, являющуюся более выраженной, чем при клиническом осмотре.
  • В связи с отеком макулы, который имеет кистозную форму, этот участок сетчатки выглядит как цветочный лепесток.

Отечная макулопатия

При отечной макулопатии имеется выраженный отек значительного размера. При флуоресцентной ангиографии он выглядит как диффузное окрашивание на поздних фазах исследования. При начальных проявлениях патологии можно выполнить фокальную лазерную коагуляцию, которая в большинстве случаев приводит к стабилизации состояния сетчатки глаза.

Зрительная функция при отечной макулопатии страдает в наибольшей степени у пожилых пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом.

При любой форме диабетической маулопатии очень важно устранить факторы поражения сетчатки. В связи с этим первоочередной задачей в этом случае является компенсация основного патологического состояния, то есть нужно нормализовать концентрацию глюкозы крови. Все это должно быть сделано как можно раньше, так как в противном случае изменения сосудов сетчатки становятся необратимыми.

Для того, чтобы предотвратить или замедлить развитие патологических изменений сосудов сетчатки, можно использовать ангиопротекторы (дицинон, диваскан, трентал, ангини). Однако эффективность их не высокая, а при декомпенсированном течении сахарного диабета назначать их бессмысленно.

Диагностика

Диагностировать макулопатию при сахарном диабете можно при помощи флуоресцентной ангиографии сетчатки.

Это исследование позволяет выявить зоны ишемии, точки активной фильтрации, области кистовидных отеков, признаки формирования неоваскулярной мембраны, симптомы разрыва сетчатки.

На основании данных флуоресцентной ангиографии можно решать вопрос о целесообразности проведения лазерной коагуляции сетчатки.

Также для диагностики макулопатии при сахарном диабете применяют фотографирование сетчатки в бескрасном диапазоне и цветное фотографирования глазного дна. При этом регистрируются различные изменения сосудов, вызванные сахарным диабетом. Фотографирование помогает выполнять первичную оценку состояния сетчатки, а также отслеживать динамические изменения на фоне лечения.

Лечение макулопатии

Лечение диабетической макулопатии можно разделить на консервативную терапию и лазерные хирургические вмешательства. Наиболее эффективно проведение лазерной коагуляции сетчатки, однако и эта операция не дает гарантированного результата.

Любой пациент с сахарным диабетом должен придерживаться строгой диеты, а также регулярно контролировать уровень глюкозы в крови. Чтобы снизить риск развития осложнений, необходимо принимать все назначенные лекарственным препараты и периодически посещать офтальмолога для плановых осмотров.

Источник: https://setchatkaglaza.ru/makulopatia

| Гемифациальная микросомия (синдром Гольденхара)

Гемифациальная микросомия (синонимы: синдром первой и второй жаберных дуг, синдром Гольденхара, краниофациальная микросомия, отомандибулярный дизостоз и латеральная фациальная дисплазия) является редким наследственным заболеванием,  характеризующимся значительным числом аномалий, которые возникают вследствие нарушения  развития первой и второй жаберных дуг первого глоточного кармана, первой жаберной щели и зачатков височной кости. Среди врожденных пороков развития черепно-челюстно-лицевой области гемифациальная микросомия занимает второе место по частоте встречаемости после врожденных расщелин верхней губы и нёба. Частота этого синдрома колеблется в пределах 1:3500-5600 новорожденных, он присутствует у 1 из 1000 у детей с врожденной глухотой. Распределение по половому признаку (мужчины и женщины) составляет примерно 3:2.Этиология и тип наследования изучены недостаточно. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез матери (предшествующие аборты, сахарный диабет, избыточный вес) и тератогенные факторы на ранних сроках беременности являются отягощающими факторами риска рождения больного ребенка. Вероятность повторного рождения больного ребенка, как и вероятность рождения больного ребенка у носителя патологии,  ориентировочно равна 2%.   Клинически для гемифациальной микросомии характерны: недоразвитие тела и ветви нижней челюсти, гипоплазия скуловой кости и дуги, недоразвитие структур ВНЧС; аплазия ветви нижней челюсти и ВНЧС; нарушение размеров и положения глазницы; гипоплазия, аплазия ушной раковины, атрезия слухового прохода, поражение лицевого нерва, гипоплазия мимических мышц; дефицит мягких тканей; макростомия; предушные придатки и свищи; иногда сочетание с  врожденной расщелиной губы и неба, эпибульбарным дермоидом, аномалией прикуса, адентией, нарушением структуры эмали и формы зубов, пороками развития опорно-двигательного аппарата, органов зрения и нервной системы, а также аномалиями мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. В связи с малой информированностью населения России о врожденной патологии, необходимо как можно раньше получить консультацию челюстно-лицевого хирурга и ортодонта, в качестве необходимого обследования рекомендуется компьютерная томография черепа. Всем больным необходимо проверить остроту слуха.Таким образом, ввиду многообразия клинических признаков, становится ясным, что лечение таких пациентов носит мультидисциплинарный подход. Лечение многоэтапное и зависит от вида (объема) патологии, комбинации различных нарушений и возраста пациента. В легких случаях можно ограничиться наблюдением до возраста 2-3 лет. Затем, по показаниям, начинать ортодонтическое и хирургическое лечение. В сложных случаях (наличие дефекта челюсти, расщелины неба, микросомии) хирургическое лечение проводится в возрасте до 1 или 2-х лет. Затем рекомендуется комплексное лечение (ортодонтическое, хирургическое, логопедическое и т.д.)Хирургические этапы лечения включают: применение компрессионно-дистракционного остеогенеза, эндопротезирование ВНЧС, реконструктивные операции: остеотомия верхней и нежней челюсти, пластические операции.Ортодонтические этапы лечения направлены: на предупреждения развития асимметрии нижней челюсти, устранение аномалий прикуса, подготовки зубных рядов, жевательных и мимических мышц для хирургических этапов лечения. Создание множественных окклюзионных контактов.

Ортодонтическое лечение можно разделить на 3 этапа

Этап 1
Период временного (молочного) прикуса.
Пожалуй, это самый важный период, ведь главными задачами в это время являются информирование родителей о пороке развития, тяжести и возможных дальнейших рисках в развитии заболевания. Родителям следует рассказать о правилах гигиены полости рта пациента.

Читайте также:  Ортогнатический прикус (ортогнатия): характеристика, постановка зубов с фото, признаки, коррекция

С возрастом, если ребенок не получает квалифицированного лечения, недоразвитие костей лицевого скелета прогрессирует. Патология прикуса становится более выраженной, затрудняется жевание и глотание, нарастает деформации, нарастает асимметрия, что в свою очередь ведет к психологической травме ребенка и его родителей.

Начало ортодонтического лечения предусматривает применение съемных эластичных двучелюстных аппаратов,  съёмных индивидуальных пластинчатых аппаратов и съёмных индивидуальных одночелюстных пластинчато-каповых аппаратов.

Целью ортодонтического лечения является знакомство и мягкая адаптация пациента к ортодонтическим аппаратам, применение которых направлено на устранение асимметрии нижней челюсти, а в случае отсутствия или минимально выраженной асимметрии — предупреждение ее развития.

Этап 2
Период сменного прикуса
Задачами этого периода ортодонтического лечения являются устранение аномалий прикуса, размеров и формы зубоальвеолярных дуг. По прежнему остаются актуальными задачи предупреждения и устранения асимметрии нижней челюсти в связи с ее патологическим односторонним недоразвитием.

Лечение чаще проводится съёмными  пластинчатыми расширяющими опорно-удерживающими аппаратами. Также используются несъёмные индивидуальные каркасные аппараты.

Этап 3
Период позднего сменного и постоянного прикуса.
На этом этапе продолжается ортодонтическое лечение, предусматривающее дальнейшее устранение патологий прикуса, подготовку зубных рядов для окончательных этапов хирургического лечения, создание множественных окклюзионных контактов.

Лечение проводится с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры – брекет системы.Заключительным этапом ортодонтического лечения является ретенционный период. Целью данного периода  являются закрепление и удержание результатов ранее проведенного лечения.

Используются несъемные проволочные ретейнеры, которые фиксируются на нёбную (язычную) поверхность передней группы зубов, что делает их “невидимыми” для окружающих. Совместно с несъёмными ретейнерами в зубочелюстной лаборатории изготавливается съемный индивидуальнымй двучелюстной ретенционный аппарат, который ребенок использует во время сна.

Ретенционный период продолжается до полного окончания роста ребенка. Рекомендуется время от времени проходить осмотр у челюстно-лицевого хирурга и ортодонта для предупреждения непредвиденных ситуаций, ведь одним из важнейших факторов в лечении такой сложной врождённой патологии является заинтересованность родителей и выполнение рекомендаций врачей.

После ортодонтического лечения (или в его процессе) может быть необходима хирургическая коррекция (пластика ушной раковины, контурная пластика нижней челюсти и т.д.)

Реабилитация пациента должна быть закончена к 16-18 годам.

Источник: http://www.childface.ru/rus/content/320/gemifacialnaya_mikrosomiya_%28sindrom_goldenhara%29.html

Сложности дифференциальной диагностики синдрома Нунан

Комментарии

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, февраль, 2015

Е.В. Тозлиян, педиатр-эндокринолог, генетик, к. м. н., Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва Ключевые слова: дети, синдром Нунан, диагностика.
Key words: children, syndrome Noonan, diagnostics.

В статье описан синдром Нунан (синдром Ульриха – Нунан, тернероидный синдром с нормальным кариотипом) – редкая врожденная патология, наследуется по аутосомно-доминантному типу, носит семейный характер, однако встречаются и спорадические случаи.

Синдром предполагает наличие фенотипа, характерного для синдрома Шерешевского – Тернера у особей женского и мужского пола с нормальным кариотипом. Представлено клиническое наблюдение.

Показаны сложности дифференциальнодиагностического поиска, недостаточная информированность клиницистов о данном синдроме и важность междисциплинарного подхода.

Исторические факты

Впервые о необычном синдроме упомянул О. Kobylinski в 1883 году (фото 1).

Фото 1. Старейший известный клинический случай синдрома Нунан, описан в 1883 году О. Kobylinski

Болезнь описана в 1963 году американским врачом-кардиологом Жаклин Нунан, сообщившей о девяти пациентах со стенозом клапана легочной артерии, малым ростом, гипертелоризмом, умеренным снижением интеллекта, птозом, крипторхизмом и скелетными нарушениями.

Доктор Нунан, практиковавшая как детский кардиолог в университете Айовы, заметила, что у детей с редким типом порока сердца – стенозом клапана легочной артерии – часто наблюдались типичные физические аномалии в виде низкого роста, крыловидной шеи, широко посаженных глаз и низко расположенных ушей.

Мальчики и девочки поражались одинаково. Доктор Джон Опиц, бывший студент Нунан, первым ввел в употребление термин «синдромом Нунан» для характеристики состояния детей, у которых отмечались признаки, похожие на описанные Нунан.

Позже Нунан написала статью «Гипертелоризм с фенотипом Тернера», и в 1971 году на симпозиуме сердечнососудистых заболеваний название «синдром Нунан» стало официально признанным [1].

Этиология и патогенез

Синдром Нунан представляет собой аутосомно-доминантное заболевание с варьирующей экспрессивностью (рис. 1). Ген синдрома Нунан локализован на длинном плече хромосомы 12 [Jamieson C.R. et al., 1994]. Не исключена генетическая гетерогенность синдрома.

Описаны спорадические и семейные формы синдрома с аутосомно-доминантной формой наследования. В семейных случаях мутантный ген наследуется, как правило, от матери, так как из-за тяжелых пороков развития мочеполовой системы мужчины с этим заболеванием часто бесплодны.

Большинство описанных случаев являются спорадическими, вызванными мутациями de novo.

Рисунок 1. Аутосомно-доминантный тип наследования

Описанные сочетания синдрома Нунан с нейрофиброматозом I типа в нескольких семьях заставило предположить возможную связь двух независимых локусов 17q11.2 хромосомы 17.

У некоторых больных выявляются микроделеции в локусе 22q11 хромосомы 22; в этих случаях клинические проявления синдрома Нунан сочетаются с гипофункцией тимуса и синдромом Ди Джорджи.

Ряд авторов обсуждают участие в патогенезе синдрома предполагаемых генов лимфогенеза в связи с наличием сходных с синдромом Тернера лицевых и соматических аномалий и высокой частоты патологии лимфатической системы [2].

Наиболее частая причина синдрома Нунан – мутация гена PTPN11, которая обнаруживается приблизительно у 50% больных.

Белок, кодируемый геном PTPN11, относится к семейству молекул, регулирующих ответ эукариотических клеток на внешние сигналы.

Наибольшее число мутаций при синдроме Нунан локализовано в экзонах 3,7 и 13 гена PTPN11, кодирующих домены белка, отвечающие за переход протеина в активное состояние [3].

Возможные представления о патогенезе представлены следующими механизмами:

RAS-MAPK-путь – очень важный путь сигнальной трансдукции, через который внеклеточные лиганды – определенные факторы роста, цитокины и гормоны – стимулируют клеточную пролиферацию, дифференцирование, выживаемость и метаболизм (рис. 2). После связывания лиганда рецепторы на поверхности клеток фосфорилируются в местах их эндоплазматического региона.

Это связывание задействует адаптерные протеины (например, GRB2), которые формируют конститутивный комплекс с факторами обмена гуаниновых нуклеотидов (например, SOS), конвертирующих неактивный ГДФ-связанный RAS в его активную ГТФ-связанную форму. Активированные RAS-протеины затем активируют RAF-MEKERKкаскад через ряд реакций фосфорилирования.

В результате активированный ERK проникает в ядро для изменения транскрипции целевых генов и корректирует активность эндоплазматических мишеней для индукции адекватных кратковременных и длительных клеточных ответов на стимул.

Все гены, вовлеченные в синдром Нунан, кодируют интегральные для этого пути протеины, и мутации, вызывающие болезнь, обычно усиливают сигнал, проходящий через этот путь.

Рисунок 2. RAS-MAPK-сигнальный путь. Ростовые сигналы передаются с активированных фактором роста рецепторов к ядру. Мутации в PTPN11, KRAS, SOS1, NRAS и RAF1 ассоциированы с синдромом Нунан, а мутации в SHOC2 и CBL ассоциированы с подобным синдрому Нунан фенотипом

Клиническая характеристика синдрома Нунан

Фенотип больных с синдромом Нунан напоминает синдром Тернера: короткая шея с крыловидной складкой или низким ростом волос, низкий рост, гипертелоризм глазных щелей (фото 2).

Лицевые микроаномалии включают антимонголоидный разрез глазных щелей, опущенные вниз наружные углы глазных щелей, птоз, эпикантус, низко расположенные ушные раковины, складчатый завиток ушных раковин, аномалии прикуса, расщелину язычка мягкого неба, готическое небо, микрогнатию и микрогению. Грудная клетка щитовидной формы с гипоплазированными широко расставленными сосками, грудина выступает в верхней части и западает в нижней. Около 20% больных имеют умеренно выраженную патологию скелета. Наиболее часто встречаются воронкообразная деформация грудной клетки, кифоз, сколиоз; реже – уменьшение числа шейных позвонков и их сращение, напоминающее аномалии при синдроме Клиппеля – Фейля [4].

Фото 2. Фенотипы синдрома Нунан

У больных с синдромом Нунан обычно светлые густые вьющиеся волосы с необычным ростом на темени, часто встречаются пигментные пятна на коже, гипертрихоз, дистрофия ногтевых пластинок, аномалии прорезывания и расположения зубов, склонность к образованию келоидных рубцов, повышенная растяжимость кожи. У трети больных отмечаются периферические лимфатические отеки, чаще лимфедема кистей и стоп проявляется у детей раннего возраста. Нередким признаком является патология зрения (миопия, косоглазие, умеренный экзофтальм и др.). Задержка роста встречается примерно у 75% больных, больше выражена у мальчиков и обычно незначительна. Отставание в росте манифестирует в первые годы жизни, реже отмечается незначительный дефицит роста и массы при рождении. С первых месяцев жизни отмечается снижение аппетита. Костный возраст обычно отстает от паспортного.

Читайте также:  Эксфолиативный хейлит (экссудативный и сухая форма) - симптомы с фото, лечение, профилактика

Характерным признаком синдрома является одно- или двусторонний крипторхизм, встречающийся у 70–75% больных мужского пола, у взрослых больных отмечается азооспермия, олигоспермия, дегенеративные изменения яичек.

Тем не менее пубертат наступает спонтанно, иногда с некоторой задержкой. У девочек часто отмечается задержка становления менструации, иногда – нарушения менструального цикла.

Фертильность может быть нормальной у больных обоих полов.

Умственная отсталость выявляется более чем у половины больных, как правило, незначительная. Часто отмечаются особенности поведения, расторможенность, синдром дефицита внимания. Речь обычно развита лучше, чем другие интеллектуальные сферы.

Степень снижения интеллекта не коррелирует с тяжестью соматических нарушений [Маринчева Г.С., 1988].

В единичных случаях описываются пороки развития центральной нервной системы (гидроцефалия, спинномозговые грыжи), тромбоэмболические инфаркты мозга, возможно, связанные с гипоплазией сосудов [Hinnant C., 1995].

Пороки внутренних органов при синдроме Нунан достаточно характерны. Наиболее типичными являются сердечно-сосудистые аномалии: клапанный стеноз легочной артерии (около 60% больных), гипертрофическая кардиомиопатия (20–30%), структурные аномалии митрального клапана, дефекты предсердной перегородки, тетрада Фалло; коарктация аорты описана только у больных мужского пола.

У трети больных регистрируются пороки мочевыделительной системы (гипоплазия почек, удвоение лоханок, гидронефроз, мегауретер и др.).

Достаточно часто при синдроме Нунан отмечается повышенная кровоточивость, особенно при оперативных вмешательствах в ротовой полости и носоглотке.

Обнаруживаются различные дефекты коагуляции: недостаточность тромбоцитарной системы, снижение уровня факторов свертывания, особенно XI и XII, увеличение тромбопластинового времени [Massarano A. et al., 1996].

Имеются сообщения о сочетании синдрома Нунан с лейкемией и рабдомиосаркомой, что может свидетельствовать о некотором повышении риска малигнизации у этих больных [Khan S. et al., 1995].

В таблице 1 представлены особенности фенотипа при синдроме Нунан, меняющиеся с возрастом пациента. В таблице 2 – корреляция между фенотипом и генотипом при синдроме Нунан.

Таблица 1. Типичные черты лица у больных синдромом Нунан по возрастам

Лоб, лицо, волосы Глаза Уши Нос Рот Шея
Новорожденный* Высокий лоб, низкая линия роста волос в затылочной области Гипертелоризм, наклонные книзу глазные щели, складка эпикантуса Короткий и широкий утопленный корень, вздернутый кончик Глубоко утопленный губной желобок, высокие широкие пики красной каймы губ, микрогнатия Избыточная кожа на затылке
Грудной (2–12 мес.) Большая голова, высокий и выпирающий лоб Гипертелоризм, птоз или толстые нависающие веки Короткий и широкий утопленный корень
Ребенок (1–12 лет) Грубые черты, вытянутое лицо
Подросток (12–18 лет) Миопатичес-кое лицо Мостик высокий и тонкий Очевидное формирование шейных складок
Взрослый (>18 лет) Отличительные черты лица утонченные, кожа кажется тонкой и прозрачной Выпирающая носогубная складка
Все возрасты Голубые и зеленые радужные оболочки, ромбовидные брови Низкие, ротированные назад уши с толстыми складками

* Черты могут быть слабо выраженными или отсутствовать.

Таблица 2. Корреляции между генотипом и фенотипом при синдроме Нунан*

Сердечнососудистая система Рост Развитие Кожа и волосы Другое
PTPN11 (примерно 50%) Более выражен стеноз легочного ствола; меньше – гипертрофическая кардиомиопатия и дефект межпредсердной перегородки Более низкий рост; ниже концентрация IGF1 Пациенты с N308D и N308S имеют слабое снижение или нормальный интеллект Больше выражен геморрагический диатез и ювенильная миеломоноцитарная лейкемия
SOS1 (примерно 10%) Меньше дефект межпредсердной перегородки Более высокий рост Меньше снижение интеллекта, задержка развития речи Подобны сердечно-кожно-лицевому синдрому
RAF1 (примерно 10%) Больше тяжелая гипертрофическая кардио-миопатия Больше родимых пятен, лентиго, пятен кофе с молоком
KRAS (

Источник: https://medi.ru/info/9756/

Расщелины лица — Детская челюстно-лицевая хирургия

Врождённые аномалии верхней губы, верхней челюсти и нёба являются результатом неправильного внутриутробного развития плода. Врождённые расщелины верхней губы и верхней челюсти составляют примерно 86% аномалий челюстно-лицевой области и 20 −30 % всех пороков развития человека.

В разных странах и у разных народностей частота встречаемости врождённых расщелин колеблется от 1 до 2 случаев на 1000 новорождённых.

По данным Всемирной организации здравоохранения, частота рождаемости детей с расщелинами лица в среднем составляет 1,5 на 1000 новорождённых (от 0,1:1000 — в Претории у народов банту, до 5,38:1000 — в Сингапуре) и имеет тенденцию к увеличению за последние 15 лет.

Мальчики с расщелинами лица рождаются чаще, чем девочки (соотношение 3 : 2). Необходимо также отметить высокую смертность при данном пороке — до 30%. В Советском Союзе ежегодно рождалось 5000 детей с расщелинами лица, а на учёте в центрах диспансеризации состояло от 75 до 80 тысяч детей в возрасте до 15 лет.

Расщелины лица относятся к наиболее тяжёлому врождённому пороку по выраженности анатомических и функциональных нарушений в организме.

Различные варианты расщелин лица входят в состав большого количества генетических синдромов, таких как синдром Пьера Робена, синдром Гольденхара, синдром I — II жаберных дуг, кардио-фациальный синдром, болезнь Дауна и многих других.

Социальная адаптация ребёнка с расщелиной и формирование полноценной личности находятся в прямой зависимости от косметического и функционального результата лечения. Реабилитация этих пациентов предусматривает длительное и многоэтапное хирургическое и ортодонтическое лечение, а также логопедическую коррекцию.

По современным представлениям врождённые расщелины лица обусловлены взаимодействием генетических и экзогенных факторов. Наиболее важными этиологическими факторами следует считать отягощённую наследственность и вирусные заболевания впервые 1,5 — 2 месяца беременности.

При наличии врождённой расщелины у одного из родителей, вероятность подобного дефекта у новорождённого составляет 2%. Если врождённая расщелина есть не только у одного из родителей, но и у первого ребёнка, то вероятность дефекта у второго ребёнка возрастает до 15%.

Соотношение случаев эндогенной (врождённой) и экзогенной (воздействие вредных факторов окружающей среды) этиологии составляет примерно 50 на 50.

В опытах на животных было доказано, что любая интоксикация в период беременности повышает вероятность появления потомства с этим пороком развития.

Расщелины лица подразделяются на срединные и боковые.

Схема расположения врождённых расщелин лица. Поперечная расщелина лица. Срединная расщелина верхней губы. Косая расщелина лица. Боковая расщелина верхней губы. Расщелина нижней губы.

Срединные расщелины встречаются редко и сопровождаются незаращением тканей верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, костей и хрящей носа, аплазией (отсутствием) носа, гипертелоризмом (увеличением расстояния между орбитами).

Срединные расщелины нижней губы могут распространяться на подбородочный отдел нижней челюсти, язык и шею.

Срединная расщелина верхней губы. Отмечается незаращение тканей верхней губы по средней линии, деформация хрящей носа.Срединная расщелина лица. Отмечается гипертелоризм (увеличение расстояния между орбитами), деформация носа.

Боковые расщелины лица встречаются чаще. К ним относятся макростомия или поперечная расщелина лица, расщелина верхней губы и нёба, косая расщелина лица.

Макростомия или поперечная расщелина лица представляет собой дефект мягких тканей угла рта и щеки. Может быть односторонней и двусторонней.

В тяжелых случаях расщелина может доходить до уха, сопровождаться недоразвитием верхней и нижней челюсти, пороком развития ушной раковины, среднего и внутреннего уха, глухотой, наличием кожно-хрящевых дивертикулов в предушной области. Может сочетаться с расщелиной нёба.

Двусторонняя поперечная расщелина лица.Формы расщелин нёба. Расщелина язычка мягкого нёба. Расщелина мягкого нёба. Расщелина мягкого и частично твердого нёба. Полная боковая расщелина мягкого и твердого нёба. Полная двусторонняя расщелина твердого и мягкого нёба.

Расщелина верхней губы — один из наиболее часто встречающихся пороков развития. Может быть односторонней и двусторонней, сочетаться с расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба.

Сопровождается деформацией и недоразвитием костей верхней челюсти, перегородки носа и хрящей носа.

Косая расщелина лица представляет собой незаращение мягких тканей и костей лицевого скелета, распространяющееся от внутреннего угла глаза к верхней губе. Может быть односторонней и двусторонней. Сопровождается деформацией и недоразвитием нижнего века, слёзо-проводящих путей, верхней челюсти, костей и хрящей носа. Может сочетаться с расщелиной нёба.

Полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба справа. Отмечается деформация верхней челюсти и хрящей носа, смещение перегородки носа влево. Отсутствует дно носового хода слева.Расщелина верхней губы и альвеолярного отростка слева.

Отмечается деформация верхней челюсти, носовой перегородки и хрящей носа.

При двустороннем незаращении верхней губы срединный фрагмент верхней челюсти (межчелюстная кость) может быть деформирован и смещён относительно срединной линии в сторону и кпереди.

Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Межчелюстная кость смещена вправо и кпереди.Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Межчелюстная кость смещена кпереди.

Подготовка материала: Татьяна Николаевна Громова

Источник: http://cmfsurgery.ru/conginetal/clefts

Ссылка на основную публикацию