Ботокс в косметологии — показания и противопоказания, меры предосторожности.

Ботокс в косметологии

В основе ботулотоксина – белковый комплекс, продукт жизнедеятельности бактерий Clostridium botulinum. В косметологии при помощи инъекций ботокса можно добиться разглаживания морщин. Действующие вещества препарата расслабляют активные мышцы, которые формируют предательские складочки, в результате чего поверхность кожи разглаживается. При систематическом применении инъекций ботокса мышцы находятся в расслабленном состоянии, новые морщины не формируются.

Несмотря на способность удалять признаки старения на коже лица, ботулотоксин имеет и недостатки. При помощи препарата невозможно устранить все имеющиеся морщины. Активное действие вещества способно бороться только с мимическими, которые являются результатом переизбытка активности мышц. К примеру, участок вокруг рта, зоны подбородка и щёк не подходят для введения ботулотоксина.

Антидепрессанты

Антидепрессанты (АД) применяются не только в лечении депрессии и тревоги, но и при любом хроническом болевом синдроме, нарушениях сна, хроническом головокружении и для устранения другой психосоматики.

Эпидемиологические исследования указывают на общность путей развития депрессии и хронической головной боли напряжения (ХГБН). Поэтому при выявлении мигрени, ГБ напряжения, абузусной ГБ, возникающей в результате бесконтрольного приема фармпрепаратов, и других видов головной боли врач может назначить пациенту прием антидепрессантов. Так, в лечении хронической мигрени и ХГБН положительно зарекомендовал себя флуоксетин (прозак). Согласно данным к.м.н. А.М. Вейна и проф., д.м.н. Т.Г. Вознесенской, эффективность терапии данным препаратом отмечена у 65 % пациентов. Доказано, что прозак уменьшает частоту и продолжительность приступов.

Группа трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) в терапии головной боли приводит к анальгезирующему (болеутоляющему) эффекту к концу первой недели приема препаратов, а на 2-3-й неделе в результате психотропного воздействия улучшается настроение, исчезает состояние ожидания спазмов и повышается работоспособность. После нескольких месяцев такой терапии антидепрессанты постепенно отменяют.
К антидепрессантам не возникает фармакологической зависимости, только индивидуальная, психологическая.
Современные АД практически не имеют никаких побочных эффектов, однако их применение нежелательно в детском и глубоко старческом возрасте, особенно в сочетании со значительной соматической патологией (сахарный диабет, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и т. д.). В таких случаях всегда нужно оценивать риски.

Противопоказания для приема антидепрессантов:

• беременность;
• лактация;
• судорожный синдром;
• одновременный прием ингибиторов МАО;
• тяжелые патологии печени и почек.

Показания к применению ботокса

• Блефароспазм – неконтролируемые спазмы круговой мышцы глаза, которые провоцируют стойкие сокращения глазного века
• Гемифациальный спазм – безболезненные периодичные спазмы лицевой мускулатуры
• Паралитическое косоглазие
• Спастическая кривошея – напряжение мышц шеи, которое обеспечивает неправильное расположение головы
• Мышечный спазм локального характера у взрослых и детей в возрасте после 2 лет
• В качестве косметологической процедуры при наличии мимических морщин на таких участках: лоб, переносица, уголки глаз, верхняя губа, шея

Колоть или не колоть: аутоиммунные заболевания и инъекции красоты

22 апреля 2022 г.

За последние годы процент возникновения аутоиммунных заболеваний у населения существенно вырос. И в связи с этим участились вопросы пациентов к врачам-косметологам: можно ли проводить инъекционные процедуры при сахарном диабете или гипо- или гипертиреозе, не опасно ли это для здоровья?

Вопросы действительно серьезные и совершенно правильные! Определенные риски тут есть. Какие? Предлагаем вам прочитать статью врача-косметолога, к.м.н. Чамурлиевой Марии Нугзаревны. В ней вы найдете ответы на все интересующие вас вопросы.

Аутоиммунные заболевания − это те болезни, при которых иммунная система вырабатывает антитела против собственных тканей, что вызывает системные или специфические повреждения органов, характеризуются периодами обострения и ремиссии. Аутоиммунные заболевания затрагивают 3-8% населения мира, их распространенность составляет 3225 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на период полового созревания и пенсионный возраст. Генетические факторы и факторы окружающей среды являются основными, участвующими в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Инфекции и воздействие патогенных микроорганизмов или условно-патогенных организмов входят в число факторов окружающей среды и могут вызывать начало заболевания или обострение.

Достижения в лечении аутоиммунных болезней в последние годы значительно улучшили качество и продолжительность жизни этих пациентов. И все чаще у пациентов с аутоиммунными заболеваниями возникают вопросы, какие же косметологические процедуры им можно делать?

Мы не говорим о пациентах, которые находятся в стадии обострения, для них первостепенным является лечение основного заболевания. Так вот, четких клинических рекомендаций, к сожалению, для пациентов с аутоиммунными заболеваниями нет. И нельзя, чаще всего не потому что действительно нельзя, а потому что неизвестно.

Когда аутоиммунные заболевания находятся в активной фазе, выполнение любых медицинских эстетических процедур абсолютно противопоказано. На этой стадии заболевания иммунная система пациента находится в состоянии постоянного возбуждения, поэтому следует избегать действий, связанных со стимуляцией физиологических факторов, попаданием инородного тела в ткани (пигмент, активное вещество, имплантат) или травм. Рекомендуются только увлажняющие и восстанавливающие процедуры.

Итак, на сегодняшний день нет научных доказательств того, что косметические процедуры достаточно эффективны у таких пациентов. Например, филлеры используются уже много лет для устранения заломов и других дефектов кожи, но их использование у пациентов с системной волчанкой или другим аутоиммунным заболеванием, спорно.

Препараты гиалуроновой кислоты также могут временно улучшить состояние кожи. Но стоит помнить, что у этих пациентов повышен риск возникновения аллергических реакций и местных инфекционных осложнений.

Существует ряд требований, которые должны быть обязательно соблюдены перед началом любого лечения. Среди них: болезнь должна находиться в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии, лечащий врач должен быть обязательно уведомлен о планируемых процедурах, а также необходимо тщательно проанализировать лечение, которое получает пациент.

Но даже самая тщательная подготовка не может полностью исключить возможность возникновения побочных эффектов.

Разберем детально инъекционные косметологические процедуры:

Одними из самых распространенных заболеваний щитовидной железы являются гипо- и гипертиреоз.

При гипотиреозе — клиническом синдроме, обусловленном стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени, — наблюдается отечность и гипертрофия мышц с замедлением их возбудимости и снижением амплитуды сокращения. У пациентов с гипотиреозом введенный ботулинотоксин (БТА) будет медленно захватываться рецепторами, а его диффузия будет увеличена. Необходимо помнить, что вероятность развития стойких отеков лица после введения БТА повышена. Поэтому при наличии гипотиреоза стоит либо отказаться от инъекций БТА, либо уменьшить дозировку вводимого препарата, чтобы избежать нежелательных явлений, а именно птоза средней и нижней трети лица или диффузии препарата в близлежащие мышцы.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — патология, связанная с избытком гормонов щитовидной железы в организме, — на начальных стадиях сопровождается повышенной возбудимостью мышц, их гиперактивностью. Такое состояние пациента можно даже облегчить введением препарата БТА: ботулинотоксин будет активно захватываться рецепторами концевых пластинок нервных окончаний, а его диффузия будет ограничена. Однако в присутствии повышенной концентрации гормонов щитовидной железы регенерация нервных окончаний идет быстрее, и, следовательно, период эффективного действия БТА будет укорочен. Этот факт нужно учитывать при проведении БТА пациентам с тиреотоксикозом. Таким образом, БТА можно вводить пациентам с гипертиреозом, не дожидаясь компенсации заболевания.

Гормоны щитовидной железы играют очень важную роль в управлении работой клеток кожи — фибробластов и кератиноцитов. При их недостатке замедляется темп обменных процессов в межклеточном веществе, а оно по большей части состоит из гиалуроновой кислоты. И если в норме гиалуроновая кислота очень активно синтезируется и распадается в коже (весь цикл занимает примерно сутки), то при гипотиреозе она начинает накапливаться в тканях, вызывая отечность, ведь главное ее свойство — удерживать воду.

У пациентов с гипотиреозом замедлен и процесс деградации введенной ГК, в частности филлеров — срок ее присутствия в тканях удлиняется. С одной стороны, это положительное явление — время сохранения эффекта процедуры увеличивается. Но с другой — повышаются и риск отечности после контурной пластики, и вероятность гиперкоррекции зоны введения геля. Соответственно, при введении таким пациентам препаратов на основе гиалуроновой кислоты нужно пользоваться простым правилом: лучше меньше. В этой ситуации процедуру нужно провести в два этапа, первый — основная часть инъекции, второй — возможная дополнительная коррекция через 2 недели; но зачастую по истечении 2 недель в дополнительной коррекции нет необходимости. Мероприятия, которые обычно рекомендуют для устранения отеков, в этом случае малоэффективны, так как отечность у таких пациентов является звеном симптомокомплекса основного заболевания.

Поэтому традиционные мероприятия, принятые в косметологии, не принесут ожидаемого и стойкого результата.

От гормонов щитовидной железы зависит активность иммунной системы, поэтому при их дефиците возможно снижение заживляющей способности и удлинение времени реабилитации, следует это учитывать и предупреждать пациентов.

Для того чтобы решить, вводить конкретному пациенту с гипотиреозом филлер или нет, необходимо связаться с эндокринологом и получить его разрешение. И лучше все-таки ограничиться филлерами на основе гиалуроновой кислоты, т.к. поведение такого препарата наиболее предсказуемо. И к тому же есть фермент, при ведении которого можно полностью устранить нежелательный эффект.

В противоположность гипотиреозу при гипертиреозе вырабатывается слишком много гормонов щитовидной железы. В этом случае потребность клеток в кислороде и энергии значительно возрастает. При этом состоянии введение гиалуроновой кислоты даст эффект, но довольно недолгий — около месяца, так как все процессы обмена идут в ускоренном режиме и, соответственно, все эффекты от процедур, в частности, от инъецирования филлеров, будут недолгими. В случае, если в лечении тиреотоксикоза достигнута стойкая компенсация (в течение нескольких лет), пациент чувствует себя хорошо и его анализы в норме, можно проводить любые инъекционные процедуры (на основе ГК, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты и тд) и применять аппаратные методики фактически в полном объеме. Однако, с пациентом должны быть обсуждены все риски и достигнуто полное взаимопонимание.

Ботулинотерапия при сахарном диабете (СД) считается одной из самых безопасных косметологических процедур для аутоиммунных пациентов, т.к. инъекции неглубокие и травма кожи минимальна. Но, внимания требует тот факт, что с распространением БТА за пределы инъекции у пациентов с СД возможно развитие гематом — это происходит из-за повышенной ломкости сосудов. Поэтому нужно либо снизить дозировку токсина и проводить процедуру с докоррекцией не позднее, чем через 14 дней, либо уменьшить объем растворителя, тем самым прогнозируемо снизив диффузию токсина. Повышенная ломкость сосудов может вызвать возникновение долгосрочных гематом, неадекватную диффузию токсина в близлежащие мышцы и другие нежелательные явления. Эти эффекты, естественно, являются транзиторными, и через пару месяцев все войдет в норму. Однако пациенту они принесут дискомфорт.

Ботулинотерапия применяется у пациентов с сахарным диабетом не только для устранения мимических морщин, но и для лечения гипергидроза, улучшения состояния мягких тканей, устранения болевого синдрома, улучшения трофики нижних конечностей. Применение инъекционной контурной пластики при сахарном диабете имеет серьезное ограничение из-за поражения сосудов самого разного калибра, значительного ухудшения трофики тканей. Введение филлера возможно только при следующем условии: стойкой и длительной компенсации СД любого типа применением корригирующей терапии и диеты, сроке заболевания менее 5-7 лет и отсутствии осложнений. В случае декомпенсированного СД возможны серьезные осложнения, как минимум — ухудшение состояния пациента. Если же пациент болеет недавно и СД компенсирован, то можно проводить как инъекции ГК, так и БТА.

Важный момент по поводу того, что инъекционные процедуры могут провоцировать развитие различных аутоиммунных заболеваний. Было много споров на тему того, могут ли наполнители на основе коллагена фактически вызывать аутоиммунное заболевание. Эта теория даже привлекла внимание FDA, но в настоящее время недостаточно информации, чтобы точно определить, может ли инъекция филлера пациенту с низким или нарушенным иммунитетом привести к аутоиммунному заболеванию. Однако для пациентов с аутоиммунным заболеванием инъекции одного или нескольких разных по составу филлеров могут стать причиной отторжения, что приведет к «вспышке» и ухудшению состояния.

Пациенты должны быть предупреждены о таких рисках.

На данный момент, наполнители на основе гиалуроновой кислоты являются препаратами выбора для аутоиммунных пациентов при условии всех вышеперечисленных условий. Они имеют лучшие показатели безопасности. Филлеры на основе гидроксиапатита кальция и полимолочной кислоты имеют более высокую частоту возникновения воспалительных реакций, особенно при ревматоидном артрите или системной волчанке.

Также недавно был опубликован консенсус, где 200 экспертов с разных стран пришли к единому мнению по поводу применения небиодеградируемых наполнителей. Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями они категорически запрещены.

Следует отметить, что прежде чем пойти на прием к косметологу на инвазивную процедуру аутоиммунный пациент должен проконсультироваться у своего ревматолога, иммунолога или эндокринолога. Например, ботулинотерапию следует использовать с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, при миастении или синдроме Ламберта-Итона; у этой группы больных повышена чувствительность к данному препарату, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут составлять группу риска возникновения клинически выраженных системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания.

Подведем итоги:

Таким образом, безусловно, побочные эффекты возникают у аутоиммунных пациентов чаще, чем у здоровых людей, но мы не должны абсолютно всем отказывать в косметологических процедурах. Мы должны стремиться минимизировать риск возникновения побочных эффектов. Для этого пациент должен пройти полное обследование не только для подтверждения ремиссии болезни, но и для выявления иных причин, которые могут быть препятствием для проведения процедур.

Изменяя в лучшую сторону внешность пациента, косметолог повышает его уверенность в себе, тем самым улучшает качество его жизни. А это положительно влияет на течение основного аутоиммунного заболевания. При детальном сборе анамнеза и тщательной оценке всех рисков можно добиться блестящих эстетических результатов и полной удовлетворенности пациента.

Противопоказания для применения ботокса

• миастенические и миастеноподобные синдромы
• инфекции тканей в зоне введения инъекции
• одновременный прием аминогликозидов или спектиномицина
• беременность
• кормление грудью
• чувствительность к компонентам препарата
• генерализованные двигательные расстройства
• нарушение свертываемости крови
• миопия высокой степени

Меры предосторожности

• Введение препарата должен проводить только квалифицированный врач, который прошел подготовку и имеет разрешение производителя инъекций. В случае непрофессионализма специалиста могут настать негативные последствия, такие как

• — травмы важных участков и структур (повреждение нерва, сосуда)
• — возможность инфицирования, в случае несоблюдения гигиенических требований

• Вещество вводят, используя иглу калибра 27-30
• Процедура занимает около 15 мин. После инъекций участки кожи обрабатываются антисептиком и на места уколов прикладывается лед
• После введения препарата рекомендуется до 4 часов находиться в вертикальном положении
• На протяжении суток после введения препарата следует
• не напрягать обработанные мышцы
• избегать наклонов тела и подъема тяжестей
• не массажировать зоны уколов
• не принимать алкоголь

Жизнь до и после ботокса

Итак, Вы решились на инъекцию ботулотоксина. Это потребует от Вас некоторой коррекции привычного режима жизни и соблюдения нескольких табу до и после процедуры. Узнать о том, чего же нельзя до и после инъекций ботокса стоит заранее, чтобы понять — готовы ли вы пойти на требуемые ограничения и подготовиться к ним должным образом. Перемены коснуться и образа жизни в целом, и отдельных его моментов, таких как — прием лекарственных препаратов, алкоголя и лечебных процедур.

За две недели до инъкции ботокса необходимо:

— исключить или завершить прием лекарственных препаратов и антибиотиков, способных усиливать или же ослаблять действие инъекции ботулотоксина: ■ миорелаксанты (лекарственные вещества, снижающие тонус мускулатуры) Исключить: сукцинил холин, баклофен, хинин, реланиум, мидокалм, фенагликодол, троксанол, флексин, баклосан и др. Инъекция ботулотоксина на фоне прием миорелаксантов может способствовать усилению эффекта расслабления мышц и развитию соответствующих нежелательных явлений. ■ бактерицидные антибиотики группы аминогликозидов и макролидов способны усиливать действие ботулотоксина с непредсказуемыми эффектами и изменениями во внешности. Исключить: стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, циклоспорин, пеницилламин, тетрациклин, линкомицин, амикацин, изепамицин, эритромицин, азитромицин, полимиксины. ■ Следует также за воздержаться от приема препаратов, снижающих свертываемость крови и разжижающих кровь. С целью уменьшения вероятности возникновения во время процедуры синяков и гематом в местах инъекций. Исключить анальгетики: аспирин, парацетомол, аскофен, гепарин. ■ В «опасный» список входят также: — Исключить: инъекции витаминов группы B1 и B6, которые не дадут как следует разгладиться морщинкам. — Исключить: некоторые психоактивные вещества. В частности,…памы (тазепам, фенозепам и другие). — Исключить: лекарственные средства, также уменьшающие действие ботулотоксина (лобелин, цититон, пилокарпин) Однако, принимать их для устранения местных побочных явлений не целесообразно. ■ Исключить также злоупотребления крепким алкоголем.

Сразу после инъекции ботулотоксина рекомендуется:

Первые 20-30 минут после инъекции ботулотоксина очень полезно погримасничать (проявить мимику: улыбаться, щуриться, хмуриться, удивляться). Это поможет препарату быстрее распостраниться по мышце и способствует более быстрому наступлению эффекта от инъекции.

Ограничения в первые часы после инъекции ботулотоксина:

Наиболее важны для результата первые 3-4 часа после инъекции. Именно в этот период идет основная диффузия (распостранение) препарата в тканях. В течении этого времени настоятельно рекомендуется сохранять вертикальное положение и находиться стоя или сидя НЕ лежать! Это принципиально важно для получения запланированного, правильного эффекта и чтобы исключить диффузию препарата в не целевые мышцы лица. Иначе говоря, наклониться, чтобы застегнуть обувь можно, а сидеть с опущенной головой длительное время нельзя! Следует исключить (на 3-4 часа после инъекции ботокса) всё, что связано с длительным наклоном головы. Например: глажка белья, мытьё полов вручную, длительные примерки обуви и прочее.

Ограничения на 4-14 дней после инъекции ботулотоксина

Полная диффузия препарата продолжается 3-4 дня. Следовательно, в эти дни исключить все, что связано с усилением кровообращения.

• исключить бани, сауны, парные
• исключить посещение солярия и пляжа
• исключить спортзал
• исключить массаж
• исключить алкоголь

Ограничения в течении 14 дней после инъекции:

Окончательное действие ботулотоксина устанавливается через 14-21 день. В этот период нельзя делать:

• интенсивные массажи лица ручные и аппаратные
• косметологические процедуры, связанные с тепловыми воздействиями (радиочастотного лифтинга, термаж, IPL)

Сколько нельзя пить после ботокса?

Это один самых задаваемых мне вопросов: сколько дней нельзя принимать алкоголь после инъекций ботулотоксина? Как минимум 3-5 дней. В идеале 14 дней, пока проходят все фазы действия ботулотоксина. Некоторые клиенты рассказывают, что неоднократно употребляли спиртное после инъекций ботокса без каких — либо последствий. Однако просчитать вероятность осложнений, либо их отсутствия, крайне затруднительно. Поэтому лучше придерживаться рекомендаций и воздержаться от спиртного.

Что укорачивает действие ботокса?

Гипотетически все, что разгоняет кроветок, усиливает регенерацию и все, что восстанавливает мышечную активность — всё это, укорачивает действие ботулотоксина.

• повышенный обмен веществ
• активные физические нагрузки (фитнес, спорт)
• активный физический труд
• слишком частое посещение бани, сауны, солярия
• употребление антибиотиков
• эндокринные нарушения
• регулярные употребления алкоголя, наркотиков
• интенсивные ручные и аппаратны