Ингаляционная анестезия: аспекты практического применения. XII Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии»

Ингаляционный наркоз

Вводится через ингаляционную маску, поэтому для него требуется специальное оборудование – наркозные аппараты, которые дозируют ингаляционные вещества. К средствам для ингаляционного наркоза относятся жидкие летучие вещества: эфир для наркоза, фторотан, метоксифлуран, а также газообразное вещество — закись азота.

Этот вид наркоза относится к классическим, и его возможный вред зависит от вещества, которое используется для вдыхания пациента. Сейчас в медицине используются наиболее безопасные вещества. Риски снижены к минимуму.

Лечение под наркозом: распространенные заблуждения

1. Препараты общей анестезии наносят вред внутренним органам и системам организма.
   Для общего обезболивания в стоматологических медцентрах применяются только сертифицированные препараты. Они быстро выводятся из организма и не оказывают вредного воздействия на организм человека. Многочисленные клинические исследования пациентов, получавших лечение стоматологических заболеваний под общим наркозом, не выявили у них никаких отклонений.

   Намного вреднее не лечить зубы из-за страха перед необходимостью нанести визит дантисту. Больной зуб – это источник постоянной инфекции в организме, он разрушается и его все равно придется лечить или вырывать.

2. Общее обезболивание вызывает привыкание.
   При оказании стоматологической помощи не применяются наркотические анальгетики. Поэтому полностью исключена вероятность того, что разовьется зависимость и привыкание.
3. После завершения действия наркоза пациент испытывает дискомфорт и даже галлюцинации.
   Для общего обезболивания используются сертифицированные медпрепараты без галлюциногенного воздействия. Вероятность побочных явлений в случае использовании современных препаратов сведена к минимуму. Однако у некоторых людей могут наблюдаться дискомфортные ощущения, вызванные особенностями организма. К ним относятся головная боль, дрожь в теле, головокружение, мышечные боли.

Эндотрахеальный наркоз

Это погружение пациента в состояние глубокого медикаментозного сна, который сопровождается полным расслаблением мускулатуры. Характерная особенность этого наркоза в том, что пациент не дышит сам, поэтому ему вводят в просвет трахеи интубационную трубку. При этом внутривенно вводят пациенту наркотические анестетики, седативные препараты и транквилизаторы, к которым также добавляются миорелаксанты, блокирующие нервно-мышечную передачу.

Опасен ли этот наркоз? Если анестезию проводит опытный врач, при этом ведется постоянно наблюдение за состоянием пациента, то опасности никакой нет.

Кому показана общая анестезия?

Лечение зубов под общим наркозом – это сложная и ответственная процедура. Ее проводят только по медицинским показаниям, когда нет возможности применить седацию в сочетании с местным обезболиванием.

В частности, общее обезболивание применяется при аллергических реакций на все виды местных анестетиков.

Решение о необходимости лечения зубов под общим обезболиванием принимает врач-стоматолог на основании результатов обследования ротовой полости и собранного анамнеза. Подбор препарата для общей анестезии и расчет дозы выполняет анестезиолог-реаниматолог.

Перед процедурой пациент должен пройти полное медицинское обследование, сдать анализы и сделать ЭКГ. Дополнительно может потребоваться посещение узкопрофильных врачей.

Спинальная анестезия

Анестезия вводится иглой в районе спинного мозга в непосредственной близости к зоне, в которой будет проводиться операция. Этот вид анестезии применяется для операций, которые выполняются в зоне ниже пупка. Также спинальная анестезия применяется при кесаревом сечении. Пациент остается в сознании, частично его двигательная активность не ограничена, сердечнососудистая система работает нормально. Есть виды спинального наркоза, которые начинают действовать уже через 5 минут.

Вреден ли этот наркоз? Его применяют часто в акушерстве, он признан самым безопасным для ребенка, поэтому он безопасен и для взрослых.

При подготовке к любой операции в клинике «Сенситив» обязательно проводится консультацию с врачом анестезиологом. Вид анестезии подбирается согласно виду операции, особенностям пациента, учитываются сопутствующие заболевания, возраст, имеющиеся противопоказания, непереносимость каких-то веществ.

Все виды анестезии гарантируют, что пациент не будет испытывать ни боли, ни дискомфорта на всем протяжении операции. Не будет такого, чтобы пришлось «немножко потерпеть», такое возможно только в момент введения вещества, но и этот момент длиться всего несколько секунд.

Если обратиться к истории анестезиологии, то становится понятно, что эта специальность началась именно с применения ингаляционной анестезии — знаменитая операция У. Мортона, на которой тот продемонстрировал возможность проведения обезболивания посредством вдыхания паров этилового эфира. В дальнейшем были изучены свойства других ингаляционных агентов — появился хлороформ, а затем и галотан, открывший собой эру галогеносодержащих ингаляционных анестетиков. Примечательно, что все эти препараты в настоящее время оказались вытеснены более современными и практически не используются.

Ингаляционная анестезия представляет собой вид общего обезболивания, при котором достижение состояния наркоза достигается путем вдыхания ингаляционных агентов. Механизмы действия ингаляционных анестетиков даже на сегодняшний день изучены не полностью и активно изучаются. Разработан ряд эффективных и безопасных препаратов, позволяющих проводить этот вид анестезии.

В основе ингаляционной общей анестезии лежит концепция МАК — минимальной альвеолярной концентрации. МАК — это мера активности ингаляционного анестетика, которая определяется как его минимальная альвеолярная концентрация на этапе насыщения, которой достаточно для предотвращения реакции 50% больных на стандартный хирургический стимул (разрез кожи). Если графически изобразить логарифмическую зависимость МАК от жирорастворимости анестетиков, то получится прямая линия. Это говорит о том, что сила ингаляционного анестетика напрямую будет зависеть от его жирорастворимости. В состоянии насыщения парциальное давление анестетика в альвеоле (РА) находится в эквилибриуме с парциальным давлением в крови (Ра) и, соответственно, в мозге (Рb). Таким образом, РА может служить косвенным показателем его концентрации в мозге. Однако, для многих ингаляционных анестетиков в реальной клинической ситуации процесс достижения насыщения-эквилибриума может занять несколько часов. Коэффициент растворимости «кровь : газ» является очень важным показателем для каждого анестетика, так как отражает скорость выравнивания всех трех парциальных давлений и, соответственно, наступления анестезии. Чем менее ингаляционный анестетик растворим в крови, тем быстрее происходит выравнивание PA, Pa и Pb и, соответственно, тем быстрее наступает состояние анестезии и выход из нее. Однако, скорость наступления анестезии – это еще не сила самого ингаляционного анестетика, что хорошо демонстрирует пример с закисью азота – скорость наступления анестезии и выход из нее очень быстрые, но как анестетик закись азота очень слабая (ее МАК равна 105).

Если вести речь о конкретных препаратах, то в настоящее время наиболее часто применяемыми ингаляционными анестетиками являются галотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран и закись азота, при этом галотан все больше вытесняется из повседневной практики в силу его гапатотоксичности. Разберем эти вещества подробнее.

Галотан — классический галогенсодержащий агент. Сильный анестетик с очень узким терапевтическим коридором (разница между рабочей и токсической концентрациями очень небольшая). Классический препарат при индукции в общую анестезию детей с обструкцией дыхательных путей, так как позволяет разбудить ребенка при нарастании обструкции и снижении минутной вентиляции, плюс ко всему, имеет достаточно приятный запах и не раздражает дыхательные пути. Галотан достаточно токсичен — это касается возможного возникновения послеоперационной дисфункции печени, особенно на фоне другой ее патологии.

Изофлюран — изомер энфлюрана, который имеет близкое к галотану давление насыщения паров. Обладает резким эфирным запахом, что делает его непригодным для ингаляционной индукции. Ввиду не совсем изученных эффектов на коронарный кровоток¸ не рекомендуется к применению у пациентов с ИБС, а также в кардиохирургии, хотя есть публикации, опровергающие последнее утверждение. Снижает метаболические потребности мозга и в дозе 2 МАК и более может использоваться с целью церебропротекции при нейрохирургических вмешательствах.

Севофлюран — относительно новый анестетик, который еще несколько лет назад был менее доступен ввиду высокой цены. Подходит для ингаляционной индукции, так как обладает достаточно приятным запахом и при правильном использовании вызывает практически мгновенное выключение сознания и-за относительно низкой растворимости в крови. Более кардиостабилен по сравнению с галотаном и изофлюраном. При глубокой анестезии вызывает миорелаксацию, достаточную для интубации трахеи у детей. При метаболизме севофлюрана образуется фторид, способный в определенных условиях проявлять нефротоксичность.

Десфлюран — похож по своей структуре на изофлюран, но имеет совершенно иные физические свойства. Уже при комнатной температуре в условиях высокогорья он кипит, что требует использования специального испарителя. Имеет низкую растворимость в крови (коэффициент «кровь : газ» даже ниже, чем у закиси азота), что обуславливает быстрое наступление анестезии и выход из нее. Данные свойства делают десфлюран предпочтительным для использования в бариатрической хирургии и у пациентов с нарушениями жирового обмена.

Показания и противопоказания

Для применения наркоза имеются определённые показания. Это:

• большой объём терапевтическихи хирургических манипуляций, необходимых для полной санации;
• длительность и болезненность планируемого вмешательства;
• наличие гнойных процессов (абсцессов, флегмоны), при которых местная анестезия неэффективна;
• возможность проведения полной санации в один сеанс;
• особенности психики ребёнка;
• неврологические заболевания;
• аллергия на медикаменты, применяемые при местной анестезии;
• выраженный рвотный рефлекс;
• бронхиальная астма;
• стоматофобия ― непреодолимый страх перед посещением стоматологии, основанный на предыдущем негативном опыте;
• желание родителей, но при этом должны отсутствовать противопоказания.

В стоматологической практике существуют также противопоказания для общего обезболивания, которые врач обязательно учитывает. К ним относятся:

• острые заболевания органов дыхания;
• декомпенсированная сердечно-сосудистая патология;
• болезни печени и почек;
• патологии эндокринной системы;
• тяжёлая форма рахита;
• недавняя вакцинация;
• недавний приём пищи;
• температура тела выше нормы.

Преимущества и недостатки различных видов наркоза

Для каждого пациента выбор наркоза осуществляют 2 специалиста – стоматолог и анестезиолог. Врачи учитывают особенности детского организма и объем предстоящего вмешательства.

Ингаляционный

Чаще на практике применяют ингаляционный масочный наркоз препоратом Севоран. В стоматологии используются носовые маски, которые не перекрывают доступ к полости рта. Масочный метод обеспечивает быстроту введения в глубокий наркоз и быстроту пробуждения после окончания вмешательства.

Назофарингеальный наркоз применяется в том случае, когда выполняются операции на лице. Катетер наркозного аппарата проводится через ноздрю в носоглотку.

При интубационном наркозе трубка аппарата вводится в трахею. Путь введения зависит от планируемых манипуляций:

• при манипуляции с зубами для свободного доступа к ним трубка проходит через нос;
• при операциях на лице ― через рот;
• при сложных пластических операциях, охватывающих полость рта и кожные покровы лица ― через трахеостому (разрез на шее).

Ингаляционный наркоз в стоматологии имеет одну важную особенность. Так, при каждом выдохе через рот улетучивается часть введённого препарата. Для анестезиолога это усложняет расчёт необходимой дозы. У стоматолога трудности связаны с тем, что в поле его деятельности оказывается повышенная концентрация наркотического вещества, которое он вдыхает вместе с воздухом.

Неингаляционный

Внутривенное, внутримышечное или ректальное введение наркотического вещества применяется при проведении краткосрочных вмешательств. Такой наркоз имеет ряд преимуществ:

• Простота проведения.
• Обеспечение беспрепятственного проникновения к любому участку в полости рта.
• Возможность повторного введения наркотического препарата.

Однако у неингаляционного наркоза есть и минусы – слабая управляемость, сложность расчёта дозы, опасность асфиксии при работе в челюстно-лицевой области.

Для наркоза у детей обычно применяется внутривенный анестетик «Диприван» или его аналоги.

Смешанный

Введение в организм разных анестетиков ингаляционным и неингаляционным методом позволяет добиться оптимального сочетания безопасных доз и необходимой длительности наркотического воздействия.

Нейролептаналгезия

Это комбинированное введение препаратов:

1. сильного аналгетика, который отключает чувствительность боли;
2. нейролептика, вызывающего апатичное отношение к происходящему.

Нейролептаналгезию применяют как самостоятельный метод обезболивания, так и в сочетании с другими – местной анестезией или интубационным наркозом.