Полимолочная кислота и ее применение в эстетической медицине

Одно дело, когда румянец на щеках появляется и быстро исчезает, как, например, после зимней прогулки. И совсем другое, если он расползается по лицу, долго не проходит и к тому же осложняется различными высыпаниями на коже. Подробнее о такой болезни, как розацеа, мы узнали на Х Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология».

На конгрессе поднимались многие вопросы дерматологии, в том числе диагностика, механизмы развития и лечения розацеа (розовые угри). В этой статье мы приводим выдержки из доклада врача-дерматолога, косметолога, доктора медицинских наук Елены Аравийской, которые помогут лучше понять, что такое розацеа, какие факторы могут провоцировать появление этого заболевания и чем его сегодня лечат.

Особенности препарата

Состав гидрогеля AestheFill разработан на основе полимолочной кислоты. ПМК — активный полилактид, давно используемый в медицине благодаря гипоаллергенности, отсутствию белка и искусственных, не разлагаемых полимеров. Естественная биодегратация вещества приводит к его разложению на гликоген и молочную кислоту, которые выводятся из организма с водой и углекислым газом.

После введения филлер распадается на множество микросфер AestheFill в слоях кожи. Пористые шарики полимолочной кислоты заполняют свободные зоны без избыточной коррекции. Далее в течение 2 лет происходит непрерывный синтез собственного коллагена и гиалуроновой кислоты клетками кожи. Филлер на основе ПМК создает прочный коллагеновый базис, а пролонгированное действие препарата позволяет делать повторные инъекции только спустя несколько лет.

Введение филлера Эстефила позволяет косметологу решить одновременно несколько проблем:

восполнить объем в проблемных участках;
активизировать внутренние резервы кожи — синтез коллагена, формирование новых тканей;
сохранить эффект процедуры на долгое время.

Плюс 3 – постоянный результат

Появление морщин и старение — это естественный и необратимый процесс. Но почему мы не можем стареть красиво? Зачем пассивно наблюдать, как лицо покрывается новыми нежелательными линиями и морщинами?

Благодаря доступным в настоящее время технологиям, предлагаемым эстетической медициной, каждый человек может наслаждаться молодым и естественным внешним видом в течение многих лет, устраняя симптомы не только старения кожи, но и потери объема тканей. Эффект от лечения L-полимолочной кислотой сохраняется до двух лет.

L-полимолочная кислота особенно подходит людям, которые ценят естественный результат лечения. Да, кожа восстанавливается медленно, но именно благодаря этому эффекту, когда пациентка после процедуры выйдет на работу, никто не поймет, что она «что-то сделала с лицом». Оно не будет выглядеть искусственным. И уже через некоторое время результат омоложения будет хорошо заметен.

Преимущества AestheFill

Препарат AestheFill на основе ПМК отличается от других филлеров рядом положительных качеств:

Абсолютная безопасность для организма. Естественный процесс распада активных соединений не вызывает аллергии или процессов отторжения — реакций, характерных для введения инородных тел.
Фиксированное действие в проблемной зоне. ПМК не способна мигрировать в тканях. Ее частицы остаются в зоне инъекции, фиксируют заданный объем.
Введение полимолочной кислоты не вызывает закупоривания капилляров благодаря правильной форме микросфер.
Врач-косметолог может самостоятельно приготовить суспензию любой концентрации для инъекций в разные слои дермы — поверхностные или глубокие.
В течение длительного времени кожа не нуждается в дополнительных сложных косметологических инвазивных процедурах.
Одного флакона препарата хватает для обработки лица, шеи, зоны декольте. ПМК можно вводить в кожу рук для омоложения.
Безболезненное введение средства.
Возможность комбинации препарата с другими косметологическими технологиями (например, с лазерным омоложением).
Отсутствие побочных эффектов.

Подготовка к процедуре

На очной консультации врач-косметолог должен осмотреть пациентку и расспросить ее о наличии хронических заболеваний и противопоказаний. Особых мер подготовки к процедуре не требуется.

Перед введением биогеля обычно назначают стандартные анализы:

кровь на биохимию;
коагулограмму;
пробы на наличие аллергии;
общий анализ мочи.

Перед установкой жидких мезонитей необходимо сдать кровь на наличие ВИЧ, гепатита В и С, на уровень онкомаркеров. В течение месяца перед процедурой нельзя принимать антибактериальные препараты, проводить гормональную терапию, а также употреблять любые другие средства, которые влияют на свертываемость крови.

Введение биогеля не требует от пациента соблюдения определенной диеты. Рекомендуется лишь за неделю до процедуры отказаться от алкоголя и курения.

Это связано с тем, что никотин негативно влияет на состояние дыхательной системы, а алкоголь создает повышенную нагрузку на сердце, сосуды и вызывает интоксикацию организма.

Перед процедурой также не стоит злоупотреблять с естественным и искусственным загаром. Это может привести к тому, что результат от воздействия биогеля будет менее выраженным.

Перед тем, как вводить мезонити, нельзя делать другие косметологические манипуляции, которые приводят к нарушению целостности кожного покрова. Косметолог может предложить пройти дополнительные диагностические исследования, если это будет необходимо.

Показания к применению AestheFill

Контурная пластика полимолочной кислотой показана в следующих случаях:

дряблость кожи лица, шеи, зоны декольте, кистей рук, вызванная дистрофией жировой ткани в подкожной клетчатке;
коррекция участков с утраченным объемом, провисанием, сниженной плотностью;
впавшие зоны висков, щеки, выраженные носогубные, предчелюстные складки;
рубцы различного происхождения на коже — постхирургические, атрофические;
изменение контура лица (асимметрия, утраченный объем);
изменение формы подбородка, увеличение скул, губ.

Как проходит процедура введения AestheFill?

В первую очередь врач-косметолог изучает кожу пациента, выявляет зоны, требующие коррекции. Затем определяется схема, согласно которой специалист будет выполнять инъекции. Кожа лица, шеи, декольте или кистей рук очищается деликатным косметическим средством и обрабатывается анестетиком.

В то время как начинает действовать обезболивающее, косметолог готовит суспензию из гранул ПМК в необходимой концентрации. Для инъекций используют специальный шприц с иглой микроскопического просвета. Такие особенности позволяют свести к минимуму болезненные ощущения во время процедуры. Готовый состав можно вводить в зоны моделирования — места, которые подверглись наибольшим изменениям (скулы, подбородок, губы, виски, лоб, щеки). Если специалист принимает решение о выполнении векторного лифтинга, то препарат вводят по всему лицу.

Для воздействия на морщины AestheFill вводят прямо в их основание. Такой метод уколов дает возможность филлеру ПМК заполнить пустоты в коже и выгнуть морщинистый залом. Чтобы придать объем губам или скулам, косметическое средство равномерно распределяют по всей поверхности. В этом случае выполняется достаточно много уколов из небольших доз. Как правило, процедура коррекции с помощью геля Эстефил, занимает от 30 до 60 минут.

Этапы процедуры

Процедуру установки жидких мезонитей проводят с использованием местной анестезии. Так как манипуляции малотравматичны и достаточно безболезненны, этого хватает, чтобы обеспечить комфорт пациенту.

Очень важно правильно подобрать анестетик. Так как фиброзные изменения в тканях обычно сопровождаются воспалительным процессом, возможно развитие патогенной микрофлоры в дерме.

Также не исключено возникновение отеков и гематом. Поэтому неправильно подобранный препарат для местной анестезии и неверная дозировка способны усилить негативные последствия процедуры и побочные реакции.

Важно объективно оценить состояние кожи пациента и подобрать точное количество биогеля, предназначенного для введения. Возможна коррекция дозы анестетика уже во время самой процедуры омолаживания.

Установка жидких мезонитей разрешена только в условиях косметологического кабинета или клиники. Пациента располагают на кресле полулежа. На процедуру отводится не более 1,5–2 часов. Состав биогеля подбирается индивидуально.

Например, для тонкой кожи не подходит плотный биогель с большим содержанием цинка. Препарат вводят на определенную глубину, чтобы задействовать все слои дермы.

Этапы проведения процедуры лифтинга жидкими мезонитями:

Очищение кожи от макияжа и загрязнений специальными средствами.
Обеззараживание и обезжиривание кожи.
Определение точек проколов и нанесение разметки специальным маркером.
Введение анестетика.
Введение жидких мезонитей в намеченные точки с помощью медицинской канюли.

Процедура достаточно безболезненна, следы от уколов проходят в течение двух дней.

Обычно биогель вводят в следующие зоны:

носогубные складки;
область вокруг глаз;
скулы;
лоб;
подбородок;
щеки.

За одну процедуру вводят не более 3 мл биогеля. Обычно мезококтейль распределяют по 0,1–0,2 мл в каждый прокол. Между сеансами омоложения должно пройти не менее двух недель.

Результат коррекции гелем полимолочной кислоты

После проведения процедуры видимый эффект наступает практически сразу. Со временем визуальные признаки омоложения определяются более ярко. Благодаря воздействию микрогранул ПМК происходят антивозрастные изменения во всех слоях кожи на клеточном уровне.

В результате клиент отмечает:

стойкий эффект настоящего омоложения в любом возрасте;
компенсация утраченного объема в зоне висков, щек, скул;
реконструкция плотных контуров лица, зоны подбородка, четкой линии скул;
разглаживание мимических морщин в участках вокруг глаз и рта, покрытых тонкой, нежной кожей;
видимое изменение плотности и цвета кожи лица, шеи, декольте, кистей рук;
устранение мимических морщин, пигментных пятен, следов постакне;
сужение пор, гладкость, упругость, здоровый цвет лица.

Возможные побочные эффекты

Состав жидких мезонитей включает такие компоненты, как гиалуроновая кислота, молочная кислота и цинк. Все они давно используются в косметологии и абсолютно безопасны. Вероятность возникновения побочных реакцией минимальна. Тем не менее у некоторых пациенток могут наблюдаться:

покраснение кожи;
отеки;
дискомфорт в зоне введения геля;
боль в местах проколов.

Данные симптомы являются нормой в первые несколько суток после процедуры. Если они не проходят спустя неделю с тех пор, как был введен биогель, необходимо обратиться к врачу за медицинской помощью.

Возможные осложнения

Побочных эффектов на введение ПМК не обнаружено. Появление негативных явлений после процедуры коррекции возможно только по причине индивидуальных особенностей кожи. В некоторых случаях гематомы, отеки тканей, кожный зуд являются результатом ошибки неквалифицированного косметолога. Важно доверить свое лицо специалисту с достаточным опытом работы в области малоинвазивной косметологии.

В любом случае, все негативные признаки проходят самостоятельно через 2-5 дней после процедуры введения косметического средства.

Противопоказания

Введение биогеля абсолютно безвредно для здоровья. Тем не менее даже у данной процедуры есть ряд противопоказаний:

возраст младше 18 лет;
беременность и грудное вскармливание;
наличие хронических заболеваний в острой фазе;
герпес в стадии обострения;
сахарный диабет;
астма;
туберкулез;
низкая свертываемость крови;
бактериальные или вирусные инфекции;
воспаления кожи в местах введения биогеля;
рак;
дерматологические заболевания.

Не существует жестких возрастных ограничений к процедуре жидких мезонитей. Однако грамотный специалист не станет рекомендовать вам ее, если можно обойтись другими методами. Введение биогеля будет неэффективным, если морщины старческие, сильно выраженные, а кожа ослаблена.

Отзывы о препарате AestheFill

Профессиональные косметологи отзываются об Эстефиле положительно. Препарат оказывает выраженное омолаживающее действие даже на довольно возрастных пациентов. Практически в 95% случаев использования видимый эффект появляется в первые часы после введения. Максимальный результат определяется через 1-2 месяца в виде восстановления естественной плотности, тургора кожи. Лицу возвращается природная упругость и эластичность.

Все регенерационные процессы в глубоких слоях кожи проходят естественным путем, за счет активизации синтеза собственного коллагена и гиалуроновой кислоты. В сравнении с другими препаратами, ПМК вводится в проблемные участки подкожно довольно быстро. Восстановительный период проходит за считанные дни. Уже через 1-2 дня рассасываются постинъекционные отеки, через 3-5 — полностью исчезают гематомы, синяки.

Центр Эстетической Медицины «Новоклиник» предлагает воспользоваться специальным предложением — коррекция кожных изменений с помощью геля AestheFill всего за 47500 рублей вместо 80 000.

Пациенты, которые уже воспользовались услугами специалистов «Новоклиник», отмечают быстрое восстановление кожи лица, шеи, зоны декольте и кистей рук. С помощью филлеров ПМК они возвращают прежнюю красоту и привлекательность. Одним из весомых преимуществ средства является доступная цена, которая сочетается с длительным положительным косметическим эффектом.

Косметологические процедуры противопоказаны во время беременности и в период лактации.

Кислотосодержащие препараты в гинекологической практике

В статье обосновывается применение кислотосодержащих препаратов при бактериальном вагинозе (БВ). Дана характеристика представленных на рынке препаратов, в состав которых входят молочная, лимонная и аскорбиновая кислоты, обсуждаются вопросы их эффективности и безопасности.

На примере препарата Лактагель («Орион», Финляндия) показано, что молочная кислота и гликоген способствуют росту и восстановлению лактобактерий, а значит, кислотосодержащие препараты могут быть рекомендованы в качестве средства профилактики вагинального дисбиоза на фоне лечения антибактериальными и противогрибковыми средствами.

Бактериальный вагиноз (БВ) – хроническое заболевание, характеризующееся повышенной кислотностью влагалища. При значении рН > 4,5 создаются наиболее благоприятные условия для роста строгих анаэробов, среда кислотностью

Нами установлено, что кислотные инстилляции без дополнительных средств терапии приводят лишь к кратковременному эффекту, особенно у женщин с длительно существующим заболеванием. При этом радикального восстановления рН микроэкосистемы влагалища не происходит. Это можно объяснить следующим образом. Известно, что молочная кислота образуется из углеводов путем прямой реакции при участии фермента лактатдегидрогеназы. Экзогенное повышение концентрации молочной кислоты во влагалищной жидкости (ВЖ) приводит к активации обратной лактатдегидрогеназной реакции, результатом которой является образование пировиноградной кислоты (ПВК), которая, в свою очередь, используется анаэробами, ассоциированными с БВ, в пируватдегидрогеназной реакции. Таким образом, применение лактата в лечебных целях с биохимической точки зрения должно оказывать временный и неоднозначный эффект. Следовательно, необходим поиск новых вариантов коррекции рН влагалища.

По мнению О.Л. Молчанова

(2000) [1], присутствие в норме ацидофильной микрофлоры во влагалище определяется благоприятной кислой средой, а не образуемой лактобактериями молочной кислотой. Поскольку концентрация молочной кислоты во ВЖ невелика, буферная емкость от нее существенно не зависит. Тем не менее роль лактобактерий и других представителей лактофлоры значительна, так как они заполняют микроэкологическую нишу, не только являясь биологическим барьером на пути патогенной и условно-патогенной флоры, но и опосредованно участвуя в осуществлении функции защиты от бактерий и вирусов посредством генерации активных форм кислорода.

Помимо инстилляций в настоящее время наиболее часто используются различные кислотосодержащие средства, преимущественно гели. Так, В. Andersch и соавт.

(1986) [2] для лечения БВ предложили местное применение геля, содержащего молочную кислоту (рН = 3,5), в дозировке 5 мл в течение 7 дней. Этот метод обладает сопоставимой эффективностью с приемом метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение недели. В последующем
E. Holst и A. Brandberg
(1990) [3] применили интравагинальное введение геля с молочной кислотой (рН = 3,8) и питательными компонентами для лактобацилл в дозе 5 мл перед сном в течение 7 дней у беременных женщин (n = 10). Все пациентки заблаговременно начали лечение, которое было закончено примерно за два месяца до родов. Контрольные исследования проводились на 1-й и 5-й неделях после окончания лечения. Авторы пришли к заключению, что локальное лечение, которое восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, но не оказывает системного эффекта, является предпочтительным по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности.

У женщин, склонных к рецидивам БВ, немаловажную роль в поддержании нормальной микрофлоры влагалища играет профилактическое применение кислотосодержащих средств. Так, в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании В. Andersch и соавт. (1990) [4] показали, что периодическое (в течение 3 дней в месяц на протяжении полугода) использование геля с молочной кислотой (Lactal) оказалось эффективным в уменьшении выраженности симптомов бактериального вагиноза (БВ) и восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Авторы подтвердили, что такое лечение не вызывает побочных эффектов и является альтернативой повторным курсам антибиотикотерапии у пациенток с рецидивирующим БВ.

Этот препарат – гель, содержащий молочную кислоту и гликоген, – был недавно зарегистрирован в нашей стране под торговым наименованием Лактагель («Орион», Финляндия). Компоненты препарата способствуют росту и восстановлению собственных лактобактерий, благодаря чему Лактагель может использоваться не только для быстрого устранения неприятных симптомов БВ, но и в качестве средства профилактики вагинального дисбиоза на фоне лечения антибактериальными и противогрибковыми средствами. При этом следует учитывать: нецелесообразно одновременное применение Лактагеля совместно с топическими препаратами. Кроме того, нужно помнить, что при лечении грибковых инфекций, сопровождающихся выраженным воспалением, в первые дни терапии молочной кислотой у пациенток могут возникнуть неприятные ощущения, что может спровоцировать отказ от профилактического лечения бактериального вагиноза. Во избежание подобных нежелательных ситуаций молочную кислоту следует назначать на 2–3-й день терапии основного заболевания. В целом успех назначенной терапии часто зависит от приверженности пациентов лечению. В случае Лактагеля отказ от лечения наименее вероятен, поскольку препарат фактически не вызывает неприятных побочных эффектов.

Второй компонент Лактагеля, гликоген, хотя и является вспомогательным, тем не менее воздействует на одну из причин нарушений биоценоза. Нарушения менструального цикла сопровождаются снижением концентрации эстрогенов, что, в свою очередь, приводит к дефициту гликогена, являющегося питательным субстратом для размножения лактобактерий. Введение молочной кислоты в сочетании с гликогеном у женщин с нарушениями гормонального фона, вероятно, способствует более быстрому восстановлению собственной лактобациллярной флоры.

М. Milani и соавт.

(2003) [5] в рандомизированном слепом контролируемом исследовании с участием 64 женщин с БВ показали бóльшую эффективность применения однократной оральной дозы тинидазола 2 г с последующей поддерживающей терапией в виде интравагинального введения буферного кислотного геля в сравнении со стандартной семидневной схемой интравагинальной терапии клиндамицином.

M. Mucci и C. Benvenuti

(2006) из Швейцарии и Италии предложили использовать молочную кислоту с мальтодекстрином в форме геля – Intilac plus (Rottapharm) – для лечения БВ в течение 1 недели. Было продемонстрировано, что полное выздоровление или улучшение наблюдалось у 88% женщин с острым БВ или дисмикробиозом на фоне терапевтической безопасности и клинической и микробиологической эффективности препарата.

В том же 2006 г. M. Brandt и соавт.

[6] сообщили о разработанном ими оригинальном препарате Вагисан (Vagisan, Wolff, Германия), представляющем собой суппозитории с молочной кислотой. Правда, в отличие от нашей методологии (мы рекомендуем применять молочную кислоту на начальном этапе лечения), немецкие исследователи применяли Вагисан интравагинально после курса терапии метронидазолом сначала ежедневно в течение 7 дней, а далее дважды в неделю еще в течение 13 недель. Были получены неплохие результаты в отношении предотвращения рецидивов БВ: частота рецидивов в группе с молочной кислотой составила 7,4% против 12,7% в группе контроля. Однако эти различия были статистически недостоверными, так как группы были неоднородными – 8 и 77 человек соответственно. По всей видимости, профилактическое использование молочной кислоты после лечения БВ весьма перспективно, но требует проведения дополнительных исследований.

Как альтернативу инстилляциям молочной кислоты мы предложили использовать влагалищные тампоны и гели, содержащие цитратную буферную систему, и апробировали их в качестве лечебно-гигиенических средств. Результаты исследований показали, что применение этих средств на первом этапе лечения БВ приводит к быстрому восстановлению рН и нормальной микрофлоры во влагалище. Действие тампонов или гелей связано с более продолжительным (4–8 часов), чем при инстилляциях, поддержанием физиологического уровня рН (3,8–4,2) во влагалище. Вследствие этого создаются благоприятные условия для функционирования протеолитических ферментов. В свою очередь, это положительно сказывается на функциональной активности эпителия влагалища (регуляторной, защитной, синтетической), поскольку прерываются процессы дезинтеграции клеточных слоев в результате протеолиза молекул коллагена и белков, формирующих слизь. Функционально активный эпителий восстанавливает кислотно-щелочное равновесие, удаляются метаболиты, определяющие повышение рН и оказывающие цитотоксическое действие. Этим создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности БВ-ассоциированной микрофлоры.

Применение лимонной кислоты и ее солей в качестве основного компонента буферной системы целесообразно, поскольку в этом случае происходит хелатирование двухвалентных ионов Мg2+ и Са2+, являющихся важнейшими коферментами пируватдегидрогеназного комплекса ассоциированных с БВ анаэробов. Пируватдегидрогеназная реакция при БВ является одним из важнейших патогенетических звеньев заболевания. В результате реакции происходит утилизация анаэробами пировиноградной кислоты с образованием ацетил-СоА. Последний используется ассоциированной с БВ анаэробной микрофлорой для синтеза жирных кислот с короткой углеродной цепочкой. В условиях снижения концентрации ПВК под влиянием фермента лактатдегидрогеназы активируется обратная реакция образования из молочной кислоты ПВК. Таким образом, при БВ происходит истощение пула этих двух важнейших метаболитов на уровне влагалища.

Применение лимонной кислоты в качестве хелатора приводит к повышению пула лактата и ПВК в ВЖ вследствие ингибирования пируватдегидрогеназной реакции. Происходит ограничение контакта между анаэробной микрофлорой и ПВК, что приводит к нарушению энергоснабжения и метаболизма анаэробов. ПВК при ограничении ее утилизации микроорганизмами используется эпителием влагалища в реакциях глюконеогенеза и ресинтеза гликогена – основного субстрата для образования молочной кислоты. Восстановление концентрации гликогена в поверхностных слоях эпителия влагалища является одним из важнейших механизмов восстановления нормоценоза, поскольку ацидофильная флора влагалища использует его в процессах гомоферментного брожения и, соответственно, в энергообеспечении процессов размножения микробной биомассы. Образующийся в процессе этого лактат переходит в пируват, и в дальнейшем в клетках эпителия замыкается цикл использования глюкозы.

В последние годы в мире возрастает интерес к препаратам, повышающим кислотность влагалищной жидкости. Недавно в Италии зарегистрирован новый препарат VITAgyn C (Farma-Derma s.r.l., Италия), главным компонентом которого является аскорбиновая кислота. Этот препарат используют для обработки влагалища с целью восстановления лактобациллярной флоры. Как сообщается в зарубежных источниках, VITAgyn C помогает в лечении и предупреждении БВ, микотических вагинитов и рекуррентных инфекций уринарного тракта. Восстановление кислой pH влагалища в диапазоне 3,8–4,4 предотвращает рост микроорганизмов, ассоциированных с БВ. Кислая среда создает неблагоприятные условия для колонизации E. coli и, таким образом, предупреждает развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей. Кислая реакция влагалища нейтрализует факторы вирулентности Trichomonas vaginalis и предотвращает инвазию грибов Candida в эпителий влагалища.

Витамин C поддерживает клеточную регенерацию и образование коллагена, стимулируя синтез белкового РНК. Кроме того, аскорбиновая кислота стимулирует клеточный иммунитет, активизируя хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов (фагоцитов), потенцирует промежуточный клеточный иммунитет. Мальтодекстрин создает метаболический субстрат (экзогенный глюкозный) для лактобактерий. Терапия БВ с помощью VITAgyn C проводится путем введения 1 овулы через день в течение 20 дней. Для профилактики БВ, вульво-вагинальных микозов (ВВМ) и рекуррентных мочевых инфекций следует применять по 1 овуле 2 раза в неделю в течение 12 недель или дольше.

Аналогичный препарат – Femiprim – выпускается в Бельгии, содержит 250 мг аскорбиновой кислоты и назначается по тем же показаниям по 1 вагинальной овуле 1 раз в день в течение 6 дней. В России зарегистрирован препарат Вагинорм-С (Vagi-C) производства (Люксембург). Активным веществом вагинальных таблеток Вагинорм-С является ретардная форма L-аскорбиновой кислоты (250 мг). Эффективность и безопасность вагинальных таблеток с витамином С в лечении БВ была изучена E. Petersen и P. Magnani (2004) [7] в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании. Эффективность терапии оценивалась по воздействию на четыре главных клинических симптома БВ. Результаты показали статистически значимое различие между группой терапии и группой плацебо. По окончании терапии в группе витамина C бактериальный вагиноз верифицировался лишь у 14% пациенток, в то время как в группе плацебо – у 35,7%. Ключевые клетки и бактерии исчезли у 79% и 53% и у 77% и 54% пациенток в группах витамина С и плацебо соответственно.

Значение pH влагалища значимо уменьшилось в обеих группах, но количество больных с pH ≥ 4,7 спустя 1 неделю после прекращения лечения было существенно меньше в группе витамина C (16,3%), чем в группе плацебо (38,6%). Нежелательные явления на фоне терапии наблюдались у 4 пациенток: у двух в группе плацебо (зуд, цистит) и у двух в группе витамина C (кандидоз). Эффективность терапии препаратом Вагинорм-С составила 86%, плацебо – 8%. Частота побочных эффектов была сопоставима в обеих группах: у 8,8% женщин из группы плацебо и у 10,6% женщин, применявших Вагинорм-С.

Роль модуляции кислотности ВЖ в терапии БВ с применением аскорбиновой кислоты нами неоднократно освещалась [8, 9]. Основным эффектом Вагинорма-С, по мнению исследователей, является непосредственное снижение рН среды влагалища. В результате закисления среды происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и в то же время восстановление нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища, для которой кислая среда является оптимальной. Достоинством препарата Вагинорм-С является то, что таблетка растворяется постепенно. Это обеспечивает пролонгированное действие препарата в течение суток и предотвращает раздражение вагинального эпителия.

Вагинорм-С может успешно применяться в течение длительного времени, что очень важно при беременности, а также у пациенток с постоянно нестабильной вагинальной флорой, то есть склонных к рецидивирующему БВ. В подобных случаях невозможно постоянное применение антибиотиков или других препаратов, обладающих большим количеством противопоказаний и осложнений. В качестве хорошо переносимого эффективного лечения, не имеющего противопоказаний к длительной терапии, можно рекомендовать Вагинорм-С. Он может стать препаратом выбора, особенно при профилактическом лечении в целях предотвращения очередного рецидива БВ.

Если эффективность лечения БВ оценивается по эрадикации патогенной флоры, то длительность сохранения положительного эффекта лечения зависит от восстановления лактобактериальной флоры влагалища, а также ее качества (способности продуцировать пероксидазу и бактерицидные вещества). Доказано, что именно у женщин с нестабильными и функционально неполноценными лактобактериями чаще возникают рецидивы БВ. Иногда после проведенного лечения обнаруживаются микроорганизмы, похожие на лактобактерии, однако не обладающие характерными для лактобактерий протективными свойствами. В этих случаях проводятся повторные курсы терапии. При этом определенные трудности вызывает подбор препарата, поскольку не все существующие препараты хорошо переносятся больными. Использование Вагинорма-С позволяет добиться высокой приверженности больных лечению, поскольку при применении препарата растут лактобактерии, способные продуцировать пероксидазу и бактерицидные вещества, что существенно снижает частоту рецидивов БВ. К тому же препарат хорошо переносится, а частота побочных эффектов сравнима с плацебо.

Следует учитывать, что Вагинорм-С не показан для лечения кандидоза, так как аскорбиновая кислота, в отличие от молочной, не является антисептиком. Известно, что грибы способны размножаться при любом уровне рН среды. Лечение БВ любым способом (в том числе с использованием Вагинорма-С) может привести к манифестации кандидоза. Не секрет, что у женщин с БВ часто возникает колонизация Candida albicans, которая нередко протекает асимптомно, что связано с выделением при БВ нежелательной бактериальной флорой большого количества анаэробных факторов, сдерживающих рост грибка. После проведенного лечения количество анаэробных факторов уменьшается, что приводит к активации кандидоза.

К сожалению, доказательные рандомизированные контролируемые исследования эффективности аскорбиновой кислоты при ВВМ отсутствуют. Вот почему мы сталкиваемся с противоречивыми мнениями: одни авторы считают, что в лечении и предупреждении кандидоза можно использовать препараты аскорбиновой кислоты, другие утверждают, что нельзя. Где же истина?

Выбор терапии в каждом конкретном случае зависит от тяжести и длительности БВ, приверженности пациентки лечению, а также от анамнеза, прежде всего наличия соответствующих факторов риска. Подчеркнем: нарушенная вагинальная флора, в особенности БВ, является фактором риска развития различных инфекционных осложнений как во время беременности, так и во время родов, послеродового периода или при проведении оперативных вмешательств. Именно поэтому к факту нарушенной вагинальной флоры у данного контингента пациенток следует проявить максимальную настороженность и при выявлении – лечить. Кроме эффекта окисления витамин С предположительно оказывает комплексное положительное воздействие на шейку матки, слизистую оболочку влагалища и, в особенности, на оболочки плодного яйца. Однако эта гипотеза требует доказательств и, соответственно, проведения дополнительных исследований.

G. Miniello

(2007) [10] предложил использовать комбинацию витамина С и цитрата серебра в виде вагинального крема для профилактики рецидивов БВ после стандартного лечения. Ионы серебра оказывают антибактериальное и антифунгальное действие: связываясь с бактериальными и грибковыми протеинами, они оказывают разрушающее действие на клеточную мембрану микробной или грибковой клетки, а также могут проникать внутрь клеток микроорганизмов, нарушая синтез ДНК или приводя к ее денатурации. Денатурация РНК серебром способствует нарушению синтеза определенных протеинов патогенных бактерий. G. Miniello надеется, что предложенная им модификация профилактики БВ окажется достаточно эффективной. Для подтверждения данного предположения требуются доказательные исследования.

В Италии женщинам в качестве средства для интимной гигиены предлагаются растворы фитоэкстрактов, в состав которых входит молочная кислота. Например, NormoVagin P (Pharma, Италия) содержит экстракты ромашки, календулы, гамамелиса, эхинацеи, мальвы, эссенциальное масло мелалеука, молочную кислоту, полисорбат 20, бензиловый спирт и целый ряд других ингредиентов. Данное средство рекомендуется для интравагинального гигиенического применения для интимного туалета, а также для профилактики различных инфекций, а в некоторых случаях – для поддержания нормальной микроэкологии влагалища после лечения инфекций. Таким образом, кислая среда влагалища является важным с патогенетической точки зрения и совершенно необходимым фактором для поддержания локального гомеостаза вагинального биотопа. Именно поэтому применение кислотосодержащих препаратов в составе комплексной терапии бактериального вагиноза является эффективным, безопасным и недорогим методом лечения заболевания, что подтверждено результатами многочисленных исследований.