Точка невозврата. Можно ли не проснуться после наркоза?

По статистике, каждый человек хоть раз в жизни переносит наркоз. Опасно ли выключение сознания и какие последствия самые опасные?

Рассказывает заведующий отделением анестезиологии-реанимации Борис Теплых.

Лидия Юдина, «АиФ»: Борис Анатольевич, анестезиологи-реаниматологи отвечают за пациентов, находящихся в критическом состоянии. Что это такое?

Борис Теплых: Критическое состояние — это нестабильность, «серая зона» между здоровьем и тяжёлым повреждением органов и систем обеспечения жизнедеятельности. Задача доктора — не допустить, чтобы критическое состояние перешло в трагедию, например, чтобы клиническая смерть перешла в смерть физическую.

Командный дух

— Что важнее для спасения такого пациента — наличие реанимационного оборудования или опыт врача?

— Поддерживать пациента, находящегося в критическом состоянии, может только врач, а находиться больной должен в реанимационной палате или операционной — под постоянным аппаратным мониторингом, в шаговой доступности от специалистов.

Сказать, что важнее, нельзя. Современная медицина — это медицина коллективов. Для спасения больного в одной точке должны сойтись команда высококвалифицированных врачей, современное оборудование и менеджер, который их вовремя соединит. Многое зависит и от состояния пациента. При любом уровне медицины будут больные, которых невозможно спасти.

— Некоторые пациенты могут пребывать в критическом состоянии десятилетиями. Как врач понимает, что наступила точка невозврата?

— Десятилетиями человек может находиться в коме — это состояние трагическое, но не критическое, поскольку оно стабильное и не требует непрерывного поддержания жизни. Современное оборудование, методы ухода действительно позволяют поддерживать пациента месяцы и даже годы.

Точкой невозврата считается смерть головного мозга. Этот диагноз ставится на основании клинического протокола, который подтверждает отсутствие кровотока в мозге.

Остановка по требованию. Кому нужно «замедлить» свою жизнь Подробнее

— В сериалах обычно есть герой, который несколько лет провёл в коме, а потом вернулся к жизни. Как часто такое происходит в жизни?

— Всё зависит от уровня неврологического дефицита, в котором находился пациент. Если он незначительный — через какое-то время человек возвращается на высокие уровни сознания. Если кровоток отсутствует — мозг мёртв. Все случаи чудесного исцеления связаны с несовершенством диагностики (ограничениями в технологиях), когда одно состояние принимается за другое.

— Большинство людей с анестезиологами сталкиваются только перед операцией и знают их как специалистов, которые дают наркоз. Многие боятся не проснуться после наркоза. Насколько обоснован этот страх?

— На заре своего появления (с конца XIX до середины XX в.) анестезия была сродни прыжку с парашютом. Никто не знал — откроется парашют (проснётся пациент после наркоза) или нет, поскольку врачи не могли рассчитать точную дозу препарата, которая обеспечивает стабильное дыхание, кровообращение, не представляли, какие дозы к каким последствиям могут привести. Но врачи сознательно шли на риск, потому что операция без наркоза — гарантированная смерть от болевого шока.

Сейчас мы можем точнее рассчитать дозу анестетика и контролировать его уровень в крови во время операции. Поэтому вероятность быть сбитым машиной выше, чем риск умереть от анестезии. Смертельные осложнения анестезии не превышают 0,69 случая на 100 тыс. анестезий.

Опасен ли наркоз? Эксперт — о мифах и реальной медицинской практике Подробнее

— Почему при одном виде операций разным пациентам дают разный наркоз?

— Задача врача — выбрать анестезию, позволяющую контролировать проблемы, которые могут возникнуть у человека во время обезболивания. Например, хорошо известный всем анестезиологам синдром исчезающих лёгких, при котором при любом изменении давления происходит их разрыв. В таких случаях мы стараемся избегать общей анестезии, даже если это неудобно хирургам. Кормящим матерям мы стараемся дать анестетики, которые не попадут в материнское молоко.

Учитываются и житейские моменты. Одни пациенты категорически против выключения сознания, другие не хотят видеть даже транспортировку в операционную, а желают закрыть и открыть глаза в палате.

Статья по теме

…Почему колоноскопию делают без наркоза?

Наркоз: мифы, риски, возможности

Анестезиологи уже давно не говорят пациенту: «наркоза вы не перенесёте». Среди современных методов анестезии оптимальный вариант можно подобрать для каждого пациента, максимально снизив риски осложнений. О том, как это происходит, порталу Sibmeda рассказал Всеволод Лучанский, врач-анестезиолог-реаниматолог, зав. отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии».

К общей анестезии многие относятся предвзято: одни слишком боятся общего наркоза и уверены в его смертельной опасности для организма, другие, наоборот, готовы «засыпать» даже во время не самых сложных медицинских манипуляций. Действительность такова, что большинство людей хотя бы раз в жизни проходят через общую анестезию – а потому, пациентам важно знать, что она из себя на сегодняшний день представляет. Глубокий сон больного во время операции очень важен, но основной задачей анестезиолога является поддержание нормальных показателей жизнедеятельности организма – дыхания, сердцебиения, артериального давления и многого другого. Многие опытные специалисты сравнивают работу анестезиолога с работой пилота гражданской авиации, которому пассажиры доверили свои жизни на время перелёта.

– Насколько оправданы опасения пациента не перенести наркоз?

– Вопрос: «перенесу ли я наркоз?» опоздал лет на 50 как минимум. Сегодня нет такого наркоза, который можно «не перенести». У нас есть методики для работы со всеми, даже с тяжёлыми пациентами со сложными сопутствующими патологиями. Основной вопрос, который приходится решать при обсуждении тяжёлых случаев – перенесёт ли пациент хирургическое вмешательство.

Сегодня сильно изменилась тактика ведения анестезии – появились современные обезболивающие средства, есть дополнительные методики местного обезболивания – эпидуральная, спинальная анестезии. Есть инъекционные средства, которые отключают сознание, не влияя на всё остальное. Есть комплекс мер поддержки и протезирования тех функций, которые страдают больше всего при наличии сопутствующих патологий. Есть специальные методики, применяемые в особых случаях, как, например, анестезия ксеноном для больных с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией. О таком случае удаления опухоли мозга под ксеноновой анестезией у молодого пациента с сопутствующим тяжелым пороком сердца докладывал профессор А.Ю. Лубнин из института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко – операция прошла удачно, пациент проснулся немедленно после её завершения.

Сегодня используется очень широкий спектр методик, поэтому мы давно уже не говорим родственникам пациента: «наркоза он не перенесёт».

– Есть мнение, что наркоз сокращает жизнь. Это так?

– Мнение о том, что наркоз сокращает жизнь – тоже миф. Его возникновение относится к самому началу анестезиологии, к тем временам, когда наркоз проводился препаратами типа эфира и хлороформа. Средства, которые используются сейчас, не ведут к негативным последствиям. Современный мониторинг состояния пациента позволяет быстро и точно управлять состоянием пациента, ориентируясь на изменения жизненно важных показателей в режиме реального времени.

– Сейчас в хирургии наблюдается тенденция к использованию «щадящих» методик, малоинвазивных вмешательств. А какие есть «тренды» в анестезии?

– Малоинвазивная хирургия – общемировая практика. Операции проводятся через небольшие разрезы, проколы, и анестезиологические пособия отвечают этим тенденциям. Для таких операций часто используется «лёгкий» поверхностный гипноз.

Однако, в нейрохирургии без инвазивных, многочасовых операций не обойтись. Нейрохирурги не могут удалить опухоль мозга малоинвазивным методом, поэтому здесь мы вынуждены использовать глубокий сон, сильное обезболивание, агрессивные методы управления гемодинамикой, расслабление мускулатуры и ИВЛ. Разнообразие средств и методов позволяет в каждом отдельном случае выбрать оптимальный для пациента вариант.

Достижением может считаться то, что проведение подобных операций занимает сегодня не так много времени, как раньше. Аппараты, с которыми работает хирург, имеют точнейшую систему навигации, позволяющей до миллиметра определить размер и расположение опухоли. Это также влияет на «щадящие» характеристики анестезии.

– Полагаю, и выходить из наркоза благодаря современным препаратам тоже стало легче.

– Конечно, они делают переносимость процедуры более комфортной. Хотя, скажу честно, меня как анестезиолога не слишком волнует – легко проснётся человек или нелегко. Для меня важно, чтобы организм оставался стабилен во время операции, не было изменений гемодинамики, не было болевой импульсации, не было негативных последствий. Качество выхода из наркоза – не самая главная задача.

– Всегда ли легко удерживать организм в стабильном состоянии и какие сложные случаи встречаются в вашей практике?

– Сложных случаев, на самом деле, много. Они начинаются с такой проблемы как освоение трудных дыхательных путей, когда пациенту невозможно провести интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких. Непредвиденные сложности с обеспечением проходимости дыхательных путей могут возникнуть у любого пациента.

Проблема освоения трудных дыхательных путей одна из главнейших в анестезиологии: ей посвящено много исследований и научных разработок. В помощь анестезиологам создано высокотехнологичное оборудование, позволяющее контролировать все процессы. В центрах, которые им оснащены, риски трагических последствий минимизированы.

Вторая проблема, которая может стать причиной тяжёлых осложнений – это большая операционная кровопотеря. Когда хирурги не могут быстро остановить кровотечение, анестезиологи помогают восполнить потерю крови, контролировать факторы свёртываемости и т.д. Это сложные технологии, требующие современных методик диагностики и коррекции.

Третья проблема – тяжёлые длительные операции с большой травматизацией и неясным неврологическим прогнозом. Большая хирургия, которой требуется большая анестезиология.

– Полагаю, и возраст пациента может стать критическим фактором?

– Скорее, не возраст пациента, а сопутствующие заболевания могут вызвать сложности. У пациентов пожилого возраста чаще встречается ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, распространенный атеросклероз сосудов. Это требует особых подходов в проведении анестезии и послеоперационной терапии. Так, к примеру, при лечении заболеваний сердца и сосудов пациентам сейчас часто устанавливаются стенты. После этого от трёх месяцев до года необходимо принимать дезагреганты – препараты, которые снижают свёртываемость крови. Но, естественно, это вызывает сложности при возникновении необходимости в нейрохирургической операции в этот период, поэтому анестезиологу и хирургу надо выбрать правильную тактику.

Когда говорят об индивидуальном подходе к каждому больному, именно это имеется в виду – принятие во внимание всех особенностей состояния пациента, возрастных, анатомических, характерологических, сопутствующих и фоновых заболеваний. В сложных случаях собирается консилиум с участием многих специалистов, чтобы решить, как вести пациента с учетом исходного статуса, операционного риска и возможных исходов.

– Всем известно о фатальной опасности анафилактического шока, который может быть спровоцирован наркозом. Можно ли прогнозировать его развитие?

– Как бы мы ни старались снизить количество используемых препаратов во время анестезии, оно остается достаточно большим. Предугадать анафилактический шок нельзя, потому, что он может развиться в ответ на первое введение любого препарата. Быстрая реакция персонала и современное аппаратное и медикаментозное обеспечение играют решающую роль в этой ситуации. В моей практике пару раз были остановки сердца в результате индивидуальной непереносимости препаратов, и в обоих случаях мы смогли справиться с грозным осложнением без ущерба для пациента.

– Как современные технологии помогают анестезиологам и соответствуют ли они мировым стандартам в российских хирургических центрах?

– Наш центр полностью укомплектован всем необходимым. Думаю, что мы вполне соответствуем международному уровню оснащения, видел сам, что в зарубежных операционных стоят точно такие же мониторные системы, наркозные аппараты. Однако лидером в разработке и внедрении решений в здравоохранении по-прежнему остаются развитые западные страны. Как только инновации выходят на рынок, мы с небольшой задержкой внедряем их у себя. Поэтому отставание, на самом деле, минимально. Другое дело, что доступность современной высокотехнологичной помощи еще далека от идеала, потребности общества в таких высокотехнологичных больницах, как наша, очень велики.

– Существуют ли точные «протоколы» проведения наркоза или его тактику выстраивает в каждом конкретном случае анестезиолог?

– Существуют рекомендации ведущих клиник по методикам проведения анестезий у разных категорий пациентов с различной патологией. Их нюансы обсуждаются на конференциях, описываются в статьях и диссертациях, поэтому основные черты различных видов обезболивания хорошо известны. Мы в своей работе ориентируемся на протоколы ведения анестезиологических пособий у нейрохирургических пациентов, разработанные в институте им. Бурденко. Однако, несмотря на это, наркоз – это всегда индивидуальная работа анестезиолога с конкретным пациентом, он рассчитывается не просто «по массе тела». Результат зависит от опыта, грамотности и навыков анестезиолога и его понимания того, что происходит с пациентом в каждый момент. Очень важен в нашей специальности уровень оснащенности операционной, наличие качественных мониторов, наркозных аппаратов, расходных материалов и еще множества всего того, что делает анестезию безопасной для больного.

Анестезиологи отвечают за сон, обезболивание, мышечную релаксацию, протезирование функций дыхания у пациента. На протяжении всего оперативного вмешательства они мониторируют состояние больного – оценивают функцию дыхания, глубину наркоза, глубину обезболивания, уровень релаксации и т.д. Если поддерживать все показатели в норме, следить за давлением, дыханием, отсутствием гипоксии – пациент выйдет из наркоза в нормальном состоянии.

Наркоз, как и любое введение лекарственных средств – это, безусловно, нагрузка на организм, хоть она и не идёт ни в какое сравнение с хирургическим стрессом. Современные подходы к анестезии призывают оптимизировать это воздействие и воздерживаться от введения любых препаратов без строгих показаний. Например, анестезиологи часто вводят димедрол перед операцией, потому что считается, что он успокаивает и предотвращает аллергические реакции. В реальности, его основной эффект – тяжелая голова после пробуждения. Мы не вводим этот препарат и не чувствуем никакой разницы.

Моя позиция – минимизировать фармакологическую агрессию. Я радуюсь каждый раз, когда могу убрать из схемы анестезии один или другой препарат, снизив воздействие на организм. Чем меньше препаратов, тем лучше, на самом деле, ведь у каждого из них есть свой спектр побочных действий, да и взаимодействие их друг с другом может иметь непредсказуемые последствия.

– Сейчас многие процедуры предлагают выполнять под наркозом. Это распространено сегодня при лечении зубов, например. Как на ваш взгляд – это оправданно?

– Абсолютно неоправданно. Дело в том, что у общей анестезии всегда есть и будут осложнения.

Когда мы беседуем с пациентом, принимая решение об анестезиологическом пособии, мы оцениваем ситуацию в категориях риска. Есть риск хирургического вмешательства, есть риск анестезии и риск, например, того, что ишемическая болезнь сердца приведёт больного к инфаркту во время операции – и все эти риски мы должны сбалансировать.

Если соотношение не в пользу риска, и есть возможность обойтись местной анестезией – следует так и сделать. Конечно, трагических ситуаций не так много – но они всё равно периодически бывают и обсуждаются в профессиональной среде. Когда человек пришёл на небольшую операцию – и получил смерть мозга, например.

У нас в клинике в распоряжении анестезиологов – новейшие аппараты и инструментарий. Кроме того, у нас работает сразу семь операционных залов и целая команда анестезиологов-реаниматологов. Если мы сталкиваемся с критической ситуацией, у нас есть максимум возможностей выйти из неё без последствий. Возможно ли организовать такую мощную службу в небольшой стоматологической клинике? Сомневаюсь.

У анестезиологов есть такая поговорка: интубируй раз, интубируй два, интубируй три. Не получилось? Зови коллегу. В Центре нейрохирургии, в семи операционных, оснащённых «по последнему слову», работает опытная команда анестезиологов-реаниматологов. В любой момент к решению возникших проблем могут подключиться несколько специалистов и совместно эти проблемы решить.

– Говорят, что чуть ли не половина успеха операции зависит от анестезиолога. Как вы считаете?

– Сложно сказать. Вот, например, у хирурга есть цель – удалить опухоль мозга. Если хирург не может этого сделать – анестезиолог ему не поможет. Цель, в любом случае, достигается хирургом и зависит только от него. От анестезиолога зависит нормальное самочувствие больного и жизнедеятельность организма во время операции. В итоге, конечно, эти разные вещи складываются в одно общее достижение.

Какое сравнение привести? Хирург, как капитан, ведёт судно к цели. А анестезиолог делает так, чтоб оно не затонуло.

Безопасность и комфорт

— Обычно у пациента нет возможности диктовать условия. Чаще человек даже не знает, какой наркоз ему предстоит.

— Врач всегда старается учитывать комфорт пациента, если он не противоречит медицинским показаниям, ведь результат операции во многом зависит от его настроя. Если анестезиолог понимает, что пожелания не позволят ему выполнить качественное обезболивание, он старается это объяснить и переубедить человека.

— Какой вид наркоза самый безопасный?

— Как говорили наши учителя, тот, которым лучше владеет анестезиолог. И подходит конкретному пациенту для конкретной операции.

— В последнее время часто говорят о необоснованном применении наркоза. Например, зачем лечить под общим наркозом зубы или рожать под эпидуральной анестезией? Не проще ли перетерпеть?

— Граница боли у всех разная. Принимая решение о применении анестезии, мы исходим из того, насколько ожидаемая боль близка к порогу непереносимости. Если взять шкалу от 0 (нет боли) до 10 (максимальная), то при боли в 3 балла рекомендовано применять обезболивание.

Продолжительную острую боль терпеть нельзя. В последующем это может привести к развитию хронического болевого синдрома, который никогда не пройдёт самостоятельно. Нередко потерпеть означает получить тяжёлое посттравматическое расстройство и в дальнейшем испортить жизнь себе, своим близким и другим ни в чём не повинным людям. А это гораздо опаснее, чем гипотетический риск наркоза.

Нажмите для увеличения

Действие общего наркоза на человека

Содержание
скрыть

Действие общего наркоза на человека

Можно ли проснуться во время операции?

Правда ли, что общий наркоз сокращает жизнь и насколько

Наркоз — это довольно грубое вмешательство в обычное течение жизнедеятельности организма. Но в современном мире он уже не несет такой опасности, как это было раньше. По словам врачей, заболевания, которыми страдают люди, намного опаснее, чем обезболивание.

Первая удачная операция с применением общего наркоза была проведена в 1846 г. В то время врач из США Мортон с успехом использовал анестезию эфиром, чтобы удалить опухоль. Русский врач Николай Иванович Пирогов применил ее в 12847 г. К слову, анестезия и наркоз — это не одно и то же. Анестезия — это инструмент для достижения человеческим организмом потери чувствительности к внешним факторам. Это состояние и называется наркозом.

Медикаментозный сон не является защитой больного от боли. Любой из современных наркозов имеет много компонентов и включает целый ряд обезболивающих препаратов. В наше время анестезия дает возможность довольно длительного пребывания в вегетативном состоянии. По этой причине медики могут проводить сложные многочасовые операции.

Сейчас есть много видов наркоза и анестезии и врачи, проводя подготовку к запланированной операции, выбирают для пациента самый подходящий из вариантов.

Способы увеличения безопасности анестезии

Hardman и Moppett в своей статье “To err is human” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки – неизбежная часть анестезии. Анестезиолог – это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology [EBA]) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology [ESA]) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии – это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.

Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).

ПОЧЕМУ ЛЮДИ БОЯТСЯ ОБЩЕГО НАРКОЗА

Современная история пластической хирургии начинается с конца XIX века, когда были разработаны новые хирургические инструменты, появились антисептические средства и активно стал применяться наркоз. Согласитесь, как-то странно идти на улучшение внешности, по сути на улучшение качества жизни, через боль и страдания. И только когда анестезиология достигла своего расцвета, женщины толпами пошли на омоложение.

Первые пластические операции выполнялись под местной анестезией, и их радикальность была минимальной, а эффективность умеренной. Например, омолаживающая пластика лица заключалась в иссечении небольшой полоски кожи перед и за ухом и ушивании раны: никакой тебе отслойки, никакого тебе SMAS-лифтинга, только кожа. Такое омоложение можно было выполнять ежегодно.

С усложнением операции усложнялась и анестезия. Сегодня мы имеем возможность безопасно проводить серьезные комплексные операции, направленные на коррекцию всех отделов лица. Длительность наркоза может составлять от одного до восьми часов. Все виды обезболивания можно разделить на местные, регионарные и общие.

Можно ли проснуться во время операции?

В народе ходят слухи, что пациент может проснуться во время операции и слышать разговоры врачей. Но анестезиологи говорят, что это вымысел, так как за состоянием организма человека во время операции следят датчики, которые показывают самые мельчайшие изменения в функционировании организма.

Но наибольший страх у людей, которым предстоит операция вызывает информация о том, что общий наркоз уменьшает продолжительность жизни. Так ли это?

Осложнения общей анестезии

Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона – химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.

Похоже, что давление на перстневидный хрящ – то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration. Хотя введение антацидных препаратов, Н2-антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).

Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.

Мышечные релаксанты – независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.

Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:

• Увеличением возраста
• Увеличением длительности операции
• Операциями на органах брюшной полости
• Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума
• Глубокой миорелаксацией (12).

СТРАХ ПЕРВЫЙ: «Я БОЮСЬ НЕ ПРОСНУТЬСЯ ПОСЛЕ ОБЩЕГО НАРКОЗА»

Именно поэтому некоторые пациенты просят выполнить операцию под местной анестезией или более «легким» внутривенным наркозом.

Да будет вам известно, что эндотрахеальный наркоз, когда за пациента дышит аппарат, является наиболее контролируемым, управляемым и безопасным. Благодаря интубационной трубке у пациента никогда не западает язык — чем как раз опасна внутривенная анестезия.

В моей жизни была печальная ситуация, когда моя подруга погибла после гинекологической операции по причине западения корня языка. Не уследили за положением нижней челюсти, и кислород перестал поступать в дыхательные пути.

Именно для контроля состояния дыхания даже при внутривенной анестезии, например при проведении небольших операций длительностью до двух часов, наши анестезиологи всегда применяют воздуховоды или ларингеальные маски, которые помогают контролировать положение нижней челюсти и корня языка.

Современные наркозные аппараты чутко реагируют на малейшее изменение пульса, давления и уровня кислорода в крови пациента. В случае опасности заходятся такой сиреной, что пропустить это состояние просто невозможно. Кроме того, почти все препараты, используемые анестезиологами для проведения наркоза, имеют антидоты: вещества, которые их нейтрализуют. Так что, надеюсь, этот страх мне удалось развеять.

Рекомендации по подготовке к наркозу:

• отказаться от курения хотя бы за несколько дней до операции – так вы существенно снизите риск дыхательных осложнений во время операции

• не принимать алкоголь за несколько недель до операции

• исключить употребление новых или «спорных» продуктов, чтобы не сорвать ЖКТ

• проинформировать анестезиолога о малейших отклонениях в самочувствии: головокружения, боли, слабость, тревога и др.

Как пациент выходит из наркоза?

• По окончании действия наркоза пациент приходит в сознание – восстанавливается реакция, чувствительность, работа мышц.

• В первые часы после операции человек находится под строгим контролем анестезиолога и других специалистов.

• Первое время пациенту вводится обезболивающее для плавного выхода из состояния медикаментозного сна и притупления болевых ощущений.

• Для восстановления объема крови проводится инфузионная терапия растворами электролитов.

• Как правило, уже на вторые сутки после оперативного вмешательства пациент переводится в профильное отделение, где за ним продолжают наблюдать врачи.

• Из побочных эффектов выхода из наркоза возможно головокружение, головная боль, легкая тошнота. Но в целом состояние терпимо, особенно на фоне положительных эмоций от преображения.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Благодаря эпидуральной анестезии, когда анестетик вводят в пространство вдоль позвоночного канала, схватки становятся менее болезненными и роды протекают заметно спокойнее — при этом женщина находится в сознании. При хорошем расчёте дозы чувствительность пропадает практически только в области таза, а ощущения в ногах и возможность двигать ими сохраняется. Такую анестезию ещё называют walking epidural, хотя по факту ходить не получится — ноги будут слабыми, да и датчики или катетеры на разных частях тела не позволят уйти далеко. Немаловажен и психологический аспект: когда заранее знаешь, что больно не будет, намного легче расслабиться и не переживать.
По словам Олега Карманова, при уже выполненной эпидуральной анестезии быстрее и легче перейти к экстренному кесареву сечению, если в нём возникла необходимость: не придётся тратить время на обезболивание. Но рассчитывать на эпидуральную анестезию приходится не всегда, на определённом этапе родов выполнять её уже поздно. У метода есть ряд противопоказаний, в числе которых межпозвонковая грыжа и серьёзные нарушения кровообращения и свёртываемости. Опасные осложнения эпидуральной анестезии встречаются крайне редко.

Оперироваться или нет?

Это самая странная мысль, которая приходит в голову мнительного человека, узнавшего, что наркоз может сократить его жизнь на несколько лет. Ведь у чаще всего у него просто нет выбора. Он вынужден ложиться на операцию, подвергая себя всевозможным рискам и невольно «отдавая наркозу» годы жизни, ведь в противном случае можно попросту умереть от болезни, которая не лечится консервативно.

Беседа с анестезиологом обычно проходит уже после того, как операция назначена и ее необходимость четко определена. И задачей специалиста по анестезии является успокоение пациента, устранение его ненужных страхов и настраивание на благополучный исход. Поэтому, когда пациент спрашивает анестезиолога, сколько лет жизни у него отнимет наркоз, врач может отшутиться, ответив: «А сколько вы планируете жить?» или что-то в этом духе. Но прямого ответа с конкретной цифрой от анестезиолога вряд ли можно добиться, потому что не в его интересах пугать пациента.

Другое дело – люди, сознательно решающиеся на хирургическое вмешательство. Обычно это пластика, направленная на решение эстетических, а не медицинских проблем. Тем, кто идет на это, врачи обязательно объясняют вред общего наркоза. И если у пациента есть патологии здоровья, но он все равно хочет новую грудь, нос или уши, анестезиолог вполне может припугнуть и сокращением жизни.

Очень сложно связывать какие-то заболевания, развившиеся после операции, именно с наркозом. Это в любом случае комплексное воздействие, в составе которого обязательно есть собственное отношение человека к своему здоровью и любовь к жизни. К тому же наркоз с каждым годом совершенствуется. Вернее, улучшаются составы наркотических смесей. Это более чистые вещества, которые оказывают минимальное воздействие на организм. Безусловно, вред есть, но выражать его в годах и вычитать их из жизни неправильно.

Осложнения регионарной анестезии

В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).

Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.

Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий – переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.

Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:

• Прием антикоагулянтов
• Коагулопатии
• Женский пол
• Возраст > 50 лет
• Ортопедические операции
• Анкилозирующий спондилит
• Почечная недостаточность
• Большое количество пункция и перемещений катетера (17).

Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).

Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.

Инфекционные осложнения – это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 – нейроаксиальные методики и 3724 – периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).

Кроме того факторами риска являются:

• Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)
• Длительность нахождения катетера на месте
• Плохое общее состояние пациента.

Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.

Прямое влияние

Действительно, для погружения человека в общий наркоз используются вещества, которые притупляют активность центральной нервной системы. Также для успешного проведения операций необходимы миорелаксанты и обезболивающие. Такой химический «коктейль» не может не сказаться на здоровье человека, поэтому перед хирургическим вмешательством пациента тщательно обследуют, а после – дают настоятельные рекомендации по поводу коррекции образа жизни.

Последствия общего наркоза, сказывающиеся на здоровье человека чаще всего, это:

• сердечно-сосудистые проблемы;
• скачки давления;
• сбой функции печени и почек;
• ухудшение сна;
• нарушение мозгового кровообращения;
• психическая неустойчивость (панические атаки, нарушение памяти, повышенная тревожность).

Если человек не обращает внимания на симптомы и запускает болезни, они могут развиться и проявиться в пожилом возрасте (а может и раньше), что вполне может стать причиной ухудшения качества жизни и раннего ухода из нее.