Пигментный невус — показания к удалению, последствия

Что такое невусы

Собой они представляют образование, состоящее из меланоцитов. Поверхность родинки гладкая и окрашенная в темный цвет. На теле среднестатистического человека можно насчитать до 40 таких образований. Некоторые родинки есть на теле малыша сразу после рождения. Другие образовываются в течение взросления. Невусы могут менять свой внешний вид и окраску. Большинство изменений происходит в подростковом возрасте во время полового созревания. Также перерождения в невусе могут начаться при длительном нахождении человека под прямыми солнечными лучами. Ультрафиолетовое излучение в большом количестве негативно воздействует на кожу. По статистике, чем больше человек времени проводит на солнце, тем больше родинок на его теле.

Изменения касаются не только цвета, но и внешнего вида. Обычная родинка может стать дряблой и мягкой, или напротив перерасти в плотное и бесцветное образование. Выделяют большое количество различных видов невусов. Главная опасность таких образований при воздействии определенных факторов они могут переродиться в злокачественные. Особую опасность представляют сложные родинки, а также образования большого размера. Они должны постоянно контролироваться лечащим врачом, так получится предотвратить опасную трансформацию.

Диагностика

Необходимо вовремя диагностировать меланому, определить стадию ее развития, чтобы лечение заболевания было успешным.

Вначале собирается анамнез, врач узнает об изменениях в невусе.

Нельзя брать биопсию, подвергать родинку химическому и электрическому воздействию без надобности.

Для диагностики нужно сделать:

• Гистологическое исследование (берется поверхностный мазок при наличии кровотечения или трещин при условии удаления новообразования сразу после результатов диагностики);
• Эпилюминисцентная микроскопия (осмотр родинки при помощи специального аппарата для определения ее структуры);
• КТ (фиксация изображения, обработка данных, сопоставление с нормами).

Разновидности невусов

Родинки имеются на теле каждого человека. Чаще всего они не несут никакой опасности. Если количество превышает 50 штук, желательно посетить врача. Такие пациенты находятся в зоне риска по развитию меланомы. Особо настораживать должны асимметричные образования с неровной поверхностью, которые имеют нестандартную окраску, больше 6 мм в диаметре, начали образовываться на теле уже во взрослом возрасте.

Врождённые

К категории относят образования, с которыми человек сразу появляется на свет. Врожденные невусы различаются по форме, цвету и размеру. В некоторых случаях родинка может занимать большую часть тела ребенка. Такие новообразования вызывают опасения, так как часто перерождаются в раковые опухоли.

Обычные

Категория обычных родинок состоит из образований, которые имеют симметричную форму, однородный цвет и гладкую поверхность. Чаще всего окраска коричневая или розоватая. На поверхности отсутствуют посторонние вкрапления. Также такие родинки могут иметь форму купола.

Атипичные

Родинки с нестандартным размером и внешним видом. Их на теле немного, в разы меньше, чем обычных родинок. Главная опасность таких новообразований при определенных факторах они могут переродиться в меланому. Еще одна особенность таких образований у них неравномерный цвет, края неровные, а сам невус асимметричный. Людям с атипичными родинками важно контролировать их количество на теле чем образований больше, тем выше риск меланомы. Требуется постоянное наблюдение со стороны лечащего врача и прохождение необходимых исследований.

Голубые

Новообразования подразделяются на две категории могут появляться на теле уже в утробе матери или развиваться при жизни человека. Свое название получили за счет голубоватой окраски. Но к данной категории также относят невусы, цвет которых варьируется от светло-серого до черного. Чаще всего образования характерных для кожи монголоидов, у других рас они развиваются в крайних случаях.

Невусы Мишера

Образования коричневого цвета или телесного оттенка. Самое частое место появления родинок в области шеи и на лице. Поверхность твердая, куполообразная, но ровная, без посторонних включений. Часто на невусе растут волосы.

Невусы Унны

По внешнему виду похожи на родинки из предыдущего описания. К особенностям можно отнести внешний вид они напоминают малину. Цвет новообразования коричневый.

Невус Мейерсона

Определить проблему несложно вокруг такой родинки начинает развиваться и распространяться сыпь с красными папулами. У некоторых пациентов экзема в области не регистрируется. Еще одна особенность невусы Мейерсона преимущественно развиваются в мужчин в возрасте старше 30 лет. Женщины этой проблеме подвержены гораздо реже.

Невусы хало

Получили свое название за счет одноименного атмосферного явления. Вокруг родинки начинает появляться и развиваться бледное белесое кольцо. До конца жизни такое образование не задерживается, даже если с ним ничего не делать. Сначала кольцо меняет свой цвет на розовый, а потом пропадает. В некоторых случаях вокруг новообразования на протяжении жизни пациента могут появляться новые хало.

Шпиц невусы

Родинки чуть приподняты над кожей и имеют куполообразную форму. Само образование розоватого оттенка, оно относится к приобретенным и появляется на коже у пациентов в молодом возрасте. Окраска может быть другой. Поверхность невуса часто повреждается и начинает кровоточить. В итоге такие родинки врачи часто путают со злокачественными, направляя пациента на гистологическое обследование.

Невусы Рида

Цвет у образований варьируется, они могут быть черные или темно-коричневые (ближе к черному оттенку). В основном развиваются у женщин. Особенность новообразования оно очень быстро увеличивается в размере, из-за чего вызывает опасение у врачей. На деле такие родинки преимущественно неопасны и редко перерастают в раковые.

Агминированные

Представляют собой сразу несколько родинок, которые сконцентрированы на небольшом участке кожи. Особенность образования все невусы не одинаковые между собой. Некоторые могут быть больше, некоторые меньше. Также среди плоских образований могут появляться куполообразные и пр.

Выше перечислены только основные виды родинок. На самом деле таких новообразований на коже огромное количество. Чтобы определить, к какому именно виду принадлежит та или иная родинка на теле у пациента, обратившегося за медицинской помощью, врачи проводят дерматоскопию.

Важные особенности врожденных меланоцитарных невусов

1. ВМН маленьких размеров встречаются чаще и могут не проявляться до двухлетнего возраста.
2. Маленькие и средние невусы растут медленнее, чем сам ребенок, и имеют тенденцию к потемнению и оволосению.
3. Крупные и гигантские невусы обычно занимают часть анатомической области или ее всю, например всю конечность, шею, часть спины.
4. Врожденные гигантские меланоцитарные невусы трансформируются в меланому в 6–10% случаев.

Гигантский ВН превышает по размеру 20 см, и такие образования иногда сравнивают с одеждой, называя по типу «рубашки», «купального костюма». По статистике они встречается редко, у 1 из 500 000 новорожденных.

Гигантские ВН диагностируются только при рождении. К сожалению, для их выявления не существует внутриутробного скрининга, и на УЗИ они не визуализируются.

Основная медицинская проблема при врожденном гигантском меланоцитарном невусе — это высокий риск развития меланомы, причем опухоль может появиться где и когда угодно. Что делать в таком случае? На данный момент основным методом является поэтапное иссечение.

Папилломатозный невус

На теле человека встречается большое количество новообразований. Не все они относятся к родинкам. Так, появляться могут бородавки, кондиломы, папилломы и прочие образования. При постановке окончательного диагноза вся сложность заключается в том, что перечисленные виды новообразований часто по внешнему виду ничем не отличаются от обычных невусов. Самым проблематичным принято считать папилломатозный невус. По внешнему виду он ничем не отличается от обычной папилломы, вызванной ВПЧ. Но при проведении исследований выявляется, что это бугристая родинка выпуклого типа. Родинка доброкачественная, риска перерождения в рак нет. Поверхность имеет телесный, буроватый или светло-коричневый оттенок. Темные родинки этого типа встречаются крайне редко.

Характерное чертой для таких родинок является наличие волос на поверхности. В основном они появляются на голове или шее, на других участках тела развиваться могут, но в очень крайних случаях.

Появление не привязано к определенному возрастному периоду. Они развиваться и у подростков, и у стариков. Родинка растет со временем, иногда она увеличивается в размере настолько, что начинает доставлять дискомфорт носителю. Если невус расположен на голове, его легко повредить во время расчесывания волос. Это приводит к началу воспалительных процессов, которые затрагивают и близлежащие ткани.

Невус неопасен, его удаление в основном осуществляется только с косметической целью. Наибольшего дискомфорта людям доставляют родинки на лице, которые заметны всем окружающим. Перед тем, как решиться на процедуру иссечения новообразования, важно обратиться к дерматологу. Только после всех проведенных исследований будет установлен конкретный тип невуса, а также оценена вероятность перерождения проблемы. Самостоятельно определить, что именно у вас появилось на теле практически невозможно.

Показаниями к удалению также могут стать постоянные повреждения поверхности невуса. Чаще всего для борьбы с образованием применяется сразу несколько методик:

• Обработка участка лазером;
• Заморозка и последующее разрушение;
• Радиоволновое воздействие;
• С помощью электрического тока;
• Хирургическое вмешательство.

Если образование проявилось на лице, чаще всего выбирают именно лазерную терапию.

Способы удаления пигментных невусов

• Небольшие невусы удаляются при помощи лазера. Здесь используется местная анестезия и за одно посещение можно удалить сразу множество небольших невусов. В месте удаления появляется корочка, которая отпадет дней через семь. Следов практически не видно, поэтому лазерный метод используется при удалении лицевых родинок.
• К невусам больших размеров применяется хирургическое иссечение. Операцию проводят под местным или общим наркозом с наложением швов.

Решение о методе лечения принимается в результате исследования невуса. В некоторых случаях требуется консультация онколога. При применении хирургического иссечения новообразование отправляют на гистологию, чтобы определить — не меланома ли это.

Никогда нельзя самостоятельно удалять родинки и родимые пятна. Это чревато заражением и прочими неприятностями.

Условно пигментные невусы можно разделить на четыре категории по их размерам:

• маленькие (до 1,5см)
• средние (до 10 см)
• большие (до 20 см)
• гигантские (более 20 см)

Достаточно редко встречаются множественные пигментные невусы (5%). Такой невус состоит из большого очага и небольших пигментных пятнышек и поражает нижнюю часть тела, конечности, спину и грудь.

Внутридермальный невус

Разновидность обычных невусов, которые имеют куполообразную форму. Такие родинки редко появляются в детском возрасте, зато они крайне распространены у взрослого населения. На теле может одновременно появляться до десяти таких образований на теле. Свое название подобные новообразования получили за счет того, что находятся под верхним слоем эпидермиса. Часто такие родинки сложно заметить, они почти не выделяются над поверхностью тела, а их оттенок близок к окружающим тканям.

Невус может появиться практически на любом участке. Излюбленные места новообразования верхняя часть рук, веки, шея, лицо и пр. Максимальный размер родинок до 1 сантиметра. При появлении в детском возрасте невусы практически незаметны, но с возрастом они начинают темнеть, часто приобретают выпуклую форму. Если родинка сохраняется и дальше, то после 70 лет она начнет постепенно обесцвечиваться.

Существует несколько причин, по которым могут образовываться внутридермальные невусы на теле человека:

1. Наследственные факторы
   . Если на теле у родителей малыша насчитывается более 50 обычных родинок, то и у ребенка невусы будут носить множественных характер.
2. Воздействие солнечных лучей
   . Ультрафиолетовое излучение негативно воздействует на кожу, вызывая ее повреждение. На месте часто появляются родинки. В зоне риска находятся люди со слишком светлой кожей.
3. Снижение иммунитета
   . Чаще всего невусы начинают формироваться на фоне сниженного иммунитета, в том числе и после приема препаратов, подавляющих иммунитет.

Даже обычные родинки, которые имеют симметричный вид и не увеличиваются в размерах, важно постоянно контролировать. Устраивать проверки у дерматолога лучше не реже одного раза в год, так удастся выявить проблему на ранней стадии ее появления. Запланировать поход к специалисту вне расписания стоит в случае, если родинка начала увеличиваться, поменяла свою форму, приобрела другой оттенок, начала кровоточить.

Дерматолог может назначить процедуру по иссечению родинки в случае, если она доставляет косметический дискомфорт носителю, если существует риск перерождения новообразования в меланому, если поверхность невуса постоянно повреждается в течение дня.

Врожденный меланоцитарный невус — это доброкачественная пролиферация кожных меланоцитов, которая клинически наблюдается уже при рождении или появляется в течение первых недель жизни. Врожденные невусы варьируют по размерам, макроскопическим проявлениям и гистологическим характеристикам [1], появляются примерно у 1% новорожденных детей. Большинство невусов характеризуются небольшими размерами, однако встречаются большие (БВН) и гигантские врожденные невусы (ГВН), которые имеют значительную площадь, а иногда и распространяются на целый сегмент. ГВН являются относительно нечастыми врожденными мальформациями, которые при макроскопическом изучении обычно характеризуются интенсивной пигментацией и часто могут иметь разный по выраженности волосяной покров [2].

При гистологическом исследовании ГВН характеризуются обилием некрупных и средних размеров «невусных клеток» (меланоцитов), с относительно небольшим количеством слабо оксифильной цитоплазмы, умеренно базофильными ядрами преимущественно неправильно овоидной формы. В верхних слоях дермы (область сосочкового слоя) невусные клетки часто формируют четко отграниченные, неправильно-округлые гнездные скопления разных размеров и содержат в цитоплазме мелкоглыбчатый коричневый пигмент (меланин). В глубоких слоях дермы невусные клетки ГВН распространяются вплоть до границы с гиподермой и могут проникать в нее, как по фиброзным септам, разделяющим ячейки подкожной жировой клетчатки, и появляться непосредственно в ее ткани. Сообщается об увеличении количества макрофагов в ткани невуса и их повышенной активности, выражающейся, в частности, в усиленном поглощении макрофагами пигмента меланина [2].

Врожденные гигантские пигментные невусы нередко являются значительной косметической проблемой, и значительным психотравмирующим фактором для ребенка. Особое значение гигантских пигментных невусов связано еще и с тем, что они характеризуются наличием потенциальной возможности трансформации в злокачественное новообразование — меланому [2—4]. Существует мнение, что злокачественная меланома, развивающаяся из других вариантов невусов, возникает обычно в местах эпидермально-дермального соединения (в поверхностных слоях кожи), тогда как меланома из ГВН берет свое начало преимущественно в глубоких слоях дермы [2—4], что, очевидно, является условием, сохраняющим возможность малигнизации остатков ГВН при его неполном удалении. Причины возникновения и развития ГВН обсуждаются, хотя и существует достаточно устоявшееся мнение, согласно которому ГВН развиваются из задержавшихся при миграции и в дальнейшем пролиферирующих примитивных клеток нейроэктодермального происхождения (из клеток нервного гребешка) [5]. Имеются данные и о том, что эти опухоли отличаются разнообразием морфологических проявлений и клинического поведения [6]. В связи с тем, что большинство врожденных гигантских пигментных невусов рано подвергаются хирургическому и терапевтическому лечению по косметическим показаниям и с профилактической целью, истинную частоту их малигнизации определить сложно [2].

Нет также единого мнения о необходимости удаления невусов и однозначного взгляда на выбор метода лечения. В настоящее время описаны в литературе и применяются на практике несколько основных методов устранения ГВН: этапное иссечение с пластикой свободным расщепленным или полнослойным аутотрансплантатом, использование лоскутов, полученных методом тканевой дерматензии, дермабразия, кюретаж и лазер [7]. Ряд авторов [8—10] сообщают об оперативном лечении ГВН с применением микрохирургической техники.

Цель исследования — изучить клинические и гистологические особенности ткани невусов, имеющих значение для выбора техники хирургического вмешательства, ближайших и отдаленных результатов.

Материал и методы

За 2008—2010 г. нами обследованы и прооперированы 10 пациентов с БВН и ГВН разной локализации. Возраст детей варьировал от 9 мес до 7 лет. При формулировке диагноза мы пользовались классификацией, предлагаемой иностранными авторами, согласно которой невус, составляющий менее 1% площади поверхности тела на лице и менее 2% на теле, считается БВН, а более 1 и 2% соответственно — ГВН [1, 8].

Все поступавшие дети состояли на учете у онколога и имели заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В рамках предоперационного обследования всех детей осматривали невролог и нейрохирург. По показаниям проводилась магнитно-резонансная томография зоны поражения. В процессе обследования неврологических отклонений и сопутствующих аномалий развития не выявлено.

Хирургическое лечение предусматривало этапное иссечение невуса с замещением дефекта местными тканями в виде ротационных лоскутов, толстым расщепленным или полнослойным кожным аутотрансплантатом. Выбор донорского участка зависел от локализации операционной раны. Для пересадки на лицо использовали полнослойные аутотрансплантаты с внутренней поверхности плеча. Донорскую рану закрывали расщепленным аутотрансплантатом с передне-внутренней поверхности верхней трети бедра. Для пластики дефектов другой локализации использовали избытки кожи, полученные методом экспандерной дерматензии и расщепленные аутотрансплантаты с передне-внутренней поверхности бедра. Удаленные фрагменты кожи с ГВН и БПН изучали с применением морфологических методов исследования: макроскопического описания, световой микроскопии, морфометрических подсчетов некоторых показателей и в отдельных случаях — с использованием иммуногистохимических (ИГХ) реакций.

Результаты

Основными клиническими симптомами со стороны невусов (кроме наличия самого ГВН с его макроскопическими характеристиками) были ощущение зуда в зоне поражения, периодически возникающее ощущение жжения и шелушение. Зуд наиболее часто беспокоил пациентов в области невусов с волосяным покровом, носил навязчивый характер и сопровождался расчесами и травматизацией. Наиболее выраженный волосяной покров наблюдался при локализации невуса в пояснично-крестцовой области (рис. 1).

Рисунок 1. ГВН в пояснично-крестцовой области. У 2 пациентов отмечались новые мелкие пигментные пятна на разных участках тела в течение 1—1,5 года после рождения, что, возможно, свидетельствует о сохраняющейся митотической (пролиферативной) активности меланоцитов [11].

При множественных невусах оперативному вмешательству прежде всего подвергались ГВН и БВН, располагавшиеся на участках тела, испытывающих повышенную нагрузку и наиболее подверженных травматизации (кисти, стопы, область ахиллова сухожилия; рис. 2).

Рисунок 2. БВН, располагающиеся на бедрах, голенях, области ахиллова сухожилия, стопах. Первоочередному удалению также подлежали ГВН и БВН, располагавшиеся на открытых участках тела, наиболее подверженных солнечной инсоляции (лицо, свод черепа, верхние конечности). Затем удаляли наиболее крупные невусы другой локализации или невусы, беспокоившие детей. Так как бородавчатые невусы подвергались травматизации наиболее часто, то они, по нашему мнению, подлежат удалению независимо от размера и локализации (рис. 3).

Рисунок 3. Бородавчатые невусы.

При выборе способа закрытия раневого дефекта учитывали возраст и конституциональные особенности ребенка, толщину кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя. У детей моложе 3 лет и с астеническим телосложением от постановки экспандеров больших объемов на свод черепа и область грудной клетки воздерживались во избежание деформации костных структур, развития трофических осложнений над куполами экспандеров и ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки.

На первом этапе оперативного лечения стремились максимально использовать запасы местных тканей для закрытия дефекта, образовавшегося после иссечения участка невуса.

Следующий этап планировался в зависимости от локализации. Если невус располагался в области, пригодной для постановки экспандера, выполнялась экспандерная дерматензия с последующим использованием полученного запаса покровных тканей для закрытия дефекта после удаления невуса. В остальных случаях пересаживались свободные полнослойные или расщепленные аутотрансплантаты.

Уже в процессе оперативного вмешательства обращали на себя внимание значительные различия внешнего вида интактной кожи и ткани невусов. Последняя характеризовалась рыхлой консистенцией, отличалась от кожи пониженной прочностью и пониженной эластичностью. Подкожная жировая клетчатка также отличалась от обычной: имела более желтую окраску, легко фрагментировалась и была довольно дряблой.

При макроскопическом исследовании операционного материала практически во всех случаях наблюдались изменения, характерные для невусов вообще и для ГВН и БВН в частности. Фрагменты кожи были разных размеров и формы. Поверхность удаленных лоскутов кожи имела серо-коричневый, коричневый или темно-коричневый цвет. Уже на этапах визуальной оценки материала отмечалось, что невусы (мелкие и относительно некрупные и даже некоторые большие) были удалены в пределах интактных тканей: вокруг невусов имелся четко различимый, узкий или неширокий сероватый ободок малоизмененной кожи. Фрагменты особо крупных невусов и ГВН в ряде случаев были удалены в пределах измененных тканей. У части кожных лоскутов несколько приподнятая наружная поверхность была довольно ровной, в некоторых случаях представлялась мелкобугристой, иногда с небольшими сосочковидными образованиями. В отдельных случаях поверхность невуса была шероховатой, грязно-серого цвета. На разрезе чаще всего поверхностные слои дермы и область эпидермиса (общей толщиной от 0,03 см до 0,08—0,1 см) имели серо-коричневый цвет, более глубокие участки дермы были белесоватыми. Остатки желтоватой подкожной жировой клетчатки сохраняли свою ячеистость.

При микроскопическом исследовании во всех препаратах из фрагментов невусов с подкожной жировой клетчаткой наблюдались практически однотипные изменения.

Эпидермис сохранял довольно хорошо различимую стратификацию, местами отмечался умеренно выраженный гиперкератоз (рис. 4, c),

Рисунок 4. Гигантский пигментный невус (окраска гематоксилином и эозином). a — «гнездные» скопления в сосочковом слое дермы меланоцитов, содержащих коричневый глыбчатый пигмент (×100); b — сплошные обширные «поля» невусных клеток в сетчатом слое дермы (×50 и ×200); c — умеренно выраженный гиперкератоз (×100); d — некрупные папилломатозные структуры (×50). нередко встречались небольшие папилломатозные структуры (рис. 4, d).

Меланоциты базального слоя эпидермиса и клетки Лангерганса присутствовали в обычном количестве и в обычной пропорции с клетками многослойного плоского ороговевающего эпителия. При ИГХ-исследовании в этих клетках наблюдалась выраженная положительная экспрессия антител к антигенам S-100 (рис. 5, d),

Рисунок 5. Гигантский пигментный невус: ИГХ-исследование. Положительная экспрессия антигена S-100 в невусных клетках дермы (a, b), в соединительнотканных прослойках в подкожной клетчатке (с) и в клетках Лангерганса эпидермиса (d). CD1а (рис. 6, b),

Рисунок 6. Гигантский пигментный невус: ИГХ-исследование. Отрицательная экспрессия антигена CD1a в невусных клетках дермы (a) и его положительная экспрессия в клетках Лангерганса эпидермиса (b); коричневый глыбчатый пигмент (меланин) в «гнездных» скоплениях невусных клеток в сосочковом слое дермы (c). и лангерина (рис. 7, b),

Рисунок 7. Гигантский пигментный невус: ИГХ-исследование. Отрицательная экспрессия антигена лангерина в невусных клетках дермы (a) и его положительная экспрессия в клетках Лангерганса эпидермиса (b); коричневый глыбчатый пигмент (меланин) в невусных клетках в сосочковом слое дермы (c). а у меланоцитов базального слоя — еще Melan A (рис. 8, b)

Рисунок 8. Гигантский пигментный невус: ИГХ-исследование. Положительная экспрессия антигена Melan A в невусных клетках (a) и в части эпителиоцитов базального слоя эпидермиса (b). и MITF (рис. 9, b).

Рисунок 9. Гигантский пигментный невус: ИГХ-исследование. Положительная экспрессия антигена MITF в невусных клетках (a) и в части эпителиоцитов базального слоя эпидермиса (b). От пласта эпидермиса в дерму распространялись довольно тонкие акантотические тяжи.

Сосочковый слой дермы часто был заметно истончен, сглажен, сосочки его сохранены лишь в отдельных местах. Сетчатый слой дермы выглядел значительно утолщенным. И в сосочковом, и в сетчатом слоях дермы наблюдалось обилие невусных клеток — меланоцитов. Меланоциты (рис. 4, b) — однородные, довольно крупные клетки, с умеренно выраженной светлой эозинофильной цитоплазмой и относительно крупными, светлыми, неправильно округлыми, неправильно овальными или «бобовидными» ядрами. У части ядер прослеживались мелкие одиночные ядрышки.

В сосочковом слое невусные клетки формируют четко очерченные «гнездные» скопления разной величины. Большинство клеток в них содержат в цитоплазме глыбчатый коричневый пигмент — меланин (рис. 4, a). В сетчатом слое дермы клетки располагаются компактно, сплошными обширными «полями» (рис. 4, b), и только в некоторых местах (преимущественно в краевых зонах невуса) образуют многочисленные четко очерченные скопления, разделенные фиброзными прослойками. Соотношение невусных клеток и коллагеновых волокон стромы резко смещено в сторону невусных клеток. В глубоких слоях дермы, вплоть до подкожной клетчатки, невусные клетки также образуют сплошные «поля», но располагаются менее компактно (рис. 10, a):

Рисунок 10. Гигантский пигментный невус (окраска гематоксилином и эозином). Обилие невусных клеток в глубоких слоях дермы, непосредственно граничащих с подкожной клетчаткой, и в фиброзных прослойках жировой ткани (a; ×100) и мелкие скопления меланоцитов в ячейках подкожной жировой клетчатки (b; ×100 и ×200). при морфометрическом подсчете доли стромы в верхних 2/3 дермы выявлено, что соединительнотканная строма в среднем занимала здесь лишь 5,4% площади среза, тогда как усредненная доля стромы в нижней 1/3 дермы достигала 44,4%.

Часто при гистологическом исследовании ГВН и крупных невусов наблюдалось вертикальное распространение меланоцитов в глубину вплоть до подкожной жировой клетчатки и по фиброзным прослойкам (рис. 10, a), отходящим от сетчатого слоя дермы, далее в подкожную клетчатку. Отдельные невусные клетки встречались и непосредственно между липоцитами в ячейках подкожной клетчатки (рис. 10, b). Распространенность меланоцитов небольших и мелких невусов редко достигала гиподермы и даже глубоких слоев дермы.

При ИГХ-исследовании во всех невусных клетках наблюдалась выраженная положительная экспрессия антигенов S-100 (рис. 5, a—c), Melan A (рис. 8, a) и MITF (рис. 9, a), что свидетельствовало об их меланоцитарной природе.

Морфологические характеристики части меланоцитов (овальное или бобовидное ядро, продольная щель или черта, делающие ядра некоторых клеток похожими на кофейные зерна) позволили предположить, что, по крайней мере, некоторая часть клеток в ткани невуса будет экспрессировать антигены, характерные для клеток типа Лангерганса. Однако реакция антител к антигенам CD1а (рис. 6, a) и лангерина (рис. 7, a) в меланоцитах была практически абсолютно отрицательной. В то же время в клетках Лангерганса эпидермиса наблюдалась выраженная экспрессия этих антигенов (рис. 6b и 7b соответственно).

При ИГХ-исследовании среди меланоцитов ГВН обнаруживались лишь единичные невусные клетки с положительной экспрессией антигена Ki-67 (рис. 11, a),

Рисунок 11. Гигантский пигментный невус: ИГХ-исследование. Положительная экспрессия антигена Ki-67 в единичных невусных клетках дермы (a), его положительная экспрессия в части клеток эпидермиса (b) и в эпителиоцитах волосяных луковиц (с). что наряду с практическим отсутствием фигур митоза в меланоцитах подтверждает их низкую пролиферативную активность в изучаемом материале. Чаще положительная экспрессия антигена Ki-67 наблюдалась в клетках многослойного плоского эпителия эпидермиса (рис. 11, b) и в эпителиоцитах волосяных луковиц (рис. 11, c).

Удаленная вместе с невусом ячеистая подкожная жировая клетчатка была сформирована из высокодифференцированных зрелых липоцитов. Ячейки ее разделены распространяющимися от дермы фиброзными тяжами (септами), в которых нередко выявлялись многочисленные невусные клетки. Также невусные клетки можно было увидеть и непосредственно между липоцитами в ячейках клетчатки (рис. 10, b).

Таким образом, гистологически ткань невуса имела значительные отличия от нормальной кожи. Во всех срезах отмечались слабая выраженность элементов стромы, отсутствие обычного вида коллагеновых и эластических волокон. В ряде случаев невусные клетки распространялись по ходу септ, отходящих от дермы, в подкожную жировую клетчатку, что, по мнению K. Kishi и соавт. [7], обусловливает повышенный риск репигментации (т.е. продолженного роста оставшихся фрагментов опухоли и, соответственно, возможной их малигнизации). Полученные нами гистологические данные указывают на то, что распространение невусных клеток в подкожные ткани в основном характерно для БВН и ГВН, тогда как средние и мелкие невусы часто не выходят за пределы дермы. Выявленная тенденция согласуется с наблюдениями группы иностранных авторов [7]. Мы наблюдали один случай репигментации после этапного удаления ГВН лица и замещения дефекта толстым расщепленным аутотрансплантатом. Для профилактики данного осложнения рекомендуется выполнять кюретаж подкожной жировой клетчатки с целью удаления остающихся невусных клеток, однако, по понятным причинам, выполнять эту манипуляцию на лице не рекомендуется, поэтому мы считаем оптимальным максимальное использование на лице местных тканей.

Признаки возникновения клеточного атипизма, характерного для злокачественной опухоли, не были обнаружены ни в одном случае. Согласно визуальному контролю, проводимому интраоперационно, невусы удалялись по периферии и в глубину в пределах интактных тканей. Однако в части случаев выявляемое при гистологическом исследовании распространение невусных клеток по дермальным септам в подкожную жировую клетчатку (гиподерму) подвергало сомнению радикальность эксцизии ткани невуса.

Описанные клинические и гистологические особенности патологически измененной дермы, в частности значительно пониженное содержание элементов стромы (коллагеновых волокон), свидетельствуют о повышенном риске развития несостоятельности внутрикожного хирургического шва при выполнении этапного иссечения крупного и/или гигантского невуса, что диктует необходимость тщательного ушивания операционной раны и обеспечения покоя прооперированной зоне в послеоперационном периоде.

При локализации невуса в среднем и нижнем отделах лица этапное его иссечение с наложением хирургических швов между измененным и интактным кожным покровом нередко приводит к несостоятельности шва или к постепенному расширению линии рубца в течение 6 мес после операции (рис. 12, а, б).

Рисунок 12. Несостоятельность шва (а) и постепенное расширение линии рубца (б) в течение 6 мес после этапного иссечения невуса с наложением хирургических швов между измененным и интактным кожным покровом (локализация невуса в среднем и нижнем отделах лица). Это связано с гравитационным птозом нижнего края шва и в ряде случаев невозможностью обеспечить покой прооперированной зоне. Улучшить косметический эффект можно с помощью компрессионной маски, однако, как показывает практика, ребенок не всегда ведет себя адекватно медицинским рекомендациям. Использование комбинированной кожной пластики (толстого расщепленного или полнослойного аутотрансплантата) в среднем и нижнем отделах лица также связано с повышенным риском развития широких рубцов из-за разницы в толщине и эластических свойствах местных и пересаживаемых тканей.

Иссечение значительного по площади участка невуса с последующим простым ушиванием раны на лице невозможно из-за риска развития асимметрии и деформации. При данной локализации невуса необходимо стремиться к наиболее полному иссечению невуса с использованием больших ротационных лоскутов из скуловой, щечной, околоушной и подчелюстной областей с наложением швов между здоровыми тканями, в том числе и с помощью внутрикожного шва.

Применение внутрикожного шва позволяет достичь хороших косметических результатов при условии удаления невуса в пределах интактных тканей. Если шов накладывается в функционально активной зоне, мы рекомендуем иммобилизацию сегмента пластиковой лангетой до наступления надежной консолидации краев шва. При множественных невусах в случае радикального их удаления необходимо стремиться к максимальному использованию внутрикожной техники при ушивании раны.

Иссечение БВН и ГВН с последующим выполнением комбинированной кожной пластики мы применяли при локализации невуса в верхних отделах лица — лобной и параорбитальной областях (рис. 13, а—г).

Рисунок 13. Иссечение БВН и ГВН (локализация невуса в верхних отделах лица — в лобной и параорбитальной области) с последующим выполнением комбинированной кожной пластики: хорошие ближайшие и отдаленные косметические результаты. а, в — до операции; б, г — после операции. Получены хорошие ближайшие и отдаленные косметические результаты.

Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства мы рекомендуем:

1) первоочередное удаление невусов в функционально активных зонах;

2) максимальное использование на лице местных тканей в виде ротационных лоскутов с наложением внутрикожных швов;

3) удаление БВН и ГВН в пределах нормальной кожи по окружности и до фасциального слоя в глубину;

4) иммобилизацию конечностей у пациентов младшего возраста при наложении внутрикожных швов на конечностях и при этапных иссечениях невуса, когда в шов включается остающаяся невусная ткань.

Все прооперированные дети наблюдались нами в течение 2 лет. Функциональные и эстетические результаты оставались стабильными.

Эпидермальный невус

Как понятно из названия, к данной категории относят родинки, который образовываются из верхних клеток эпидермиса. В основном новообразования есть на теле ребенка уже после рождения, подавляющая часть таких невусов также появляется в первый год жизни малыша. Отличительная особенность новообразования оно остается неизменным по форме и размеру в течение всей жизни человека.

Эпидермальные невусы подразделяют на несколько видов в зависимости от клеток, которые входят в их состав. Самыми непредсказуемыми принято считать образования, в состав которых входят не только кератиноциты, но и клетки потовых желез. Образования имеют желто-оранжевый оттенок, в 25% случаях они перерождаются в злокачественные опухоли.

Беспигментные родинки

Для большинства видов характерна окраска от светло-розового до черного оттенка. Существует несколько исключений из правил. Так, иногда невус может не иметь пигмента. Выявить такие родинки просто они представляют собой белесое или светловатое пятно с нечеткими границами и неправильной формой. Родинки без пигмента могут появляться только на теле европейцев.

Для родинок без пигмента характерен небольшой размер до 2 сантиметров. В основном показанием к удалению становится только косметическая сторона вопроса. Если человек часто загорает, невус так и остается светлого цвета, в итоге очень выделяется на коже и привлекает к себе внимание.

Методика лечения

Сегодня избавиться от пигментных невусов можно различными способами. Медицина предлагает несколько вариантов:

• хирургическое вмешательство: образование иссекается при помощи скальпеля, при этом врач захватывает здоровые участки кожи и клетчатки. На место вмешательства накладывают швы, а после их снятия на коже, к сожалению, остается шрам;
• лазер: путем направленного лазерного пучка образование удаляется за несколько минут, в результате на коже останется едва заметное пятнышко белого цвета;
• криодеструкция: методика основана на воздействии на пигментное пятно критично низкими температурами. Никаких рубцовых образований и неэстетичных шрамов на коже не остается;
• радионож: малоинвазивный, безболезненный способ удаления, после которого на коже не будет никаких шрамов.

После любого из перечисленных вариантов удаления образований в обязательном порядке проводят гистологию удаленных тканей, чтобы определить их доброкачественность/злокачественность.

Пограничный невус

Свое название образования получили за счет того, что часто перерастают в злокачественные образования. Важно постоянно контролировать такие родинки и обращаться к дерматологу при обнаружении любых изменений.

Такие родинки скрыты под роговым слоем кожи, они имеют однородную коричневую окраску, четкие границы. Вызвать опасения у пациента и спровоцировать обращение к дерматологу должны следующие факторы:

• родинка начинает увеличиваться в размере;
• меняет свой цвет темнеет или светлеет;
• вокруг прилегающей зоны начали появляться пигментные пятна разного вида;
• родинка стала плотной, выделяющейся над поверхностью кожи;
• появилась болезненность в родинке, поверхность сильно чешется.

Профилактика меланомы

Во избежание возникновения рака кожи следует соблюдать некоторые правила:

• не находиться под открытым солнцем, особенно с 10 до 16-17 часов;
• не посещать солярий;
• носить в летний зной головные уборы с широкими полями и, по возможности, облачаться в одежду из легких материалов, прикрывающую места, где есть невусы;
• не травмировать область пигментного пятна, не раздражать его химическими средствами.

Не забывайте: использование мазей, кремов и спреев от УФ-излучения не дает стопроцентной защиты от появления меланомы! Берегите себя, а при возникновении проблемы немедленно обращайтесь к доктору.

Терапевт высшей категории, кардиолог, гастроэнтеролог. Менжевицкая Татьяна Ивановна

Как поступить с огромными невусами

Подавляющее количество невусов небольшие образования на коже диаметров несколько миллиметров, которые практически незаметны невооруженным взглядом. Исключения составляют образования, которые в диаметре превышают 20 сантиметров. Их относят к категории огромных. Родинка может покрывать большую часть руки, ноги, спины и пр. Такие родинки могут появляться на теле представителей любой расы. Развиваются они практически у 2% населения нашей планеты. Главная опасность невусов большого размера: они часто перерождаются в злокачественные. Крайне нестабильными принято считать образования, которые появляются в районе позвоночного столба. Вызвать опасения должны родинки, которые продолжают быстро увеличиваться в размерах, а также менять свой цвет.

Самые неприятные огромные невусы на теле у новорожденных детей. Так как ребенок со временем растет, родителям кажется, что родинка уменьшается в размере, на деле она продолжает также расти, чуть не успевая за всем телом.

В 30% случаев такие невусы становятся меланомой. Они должны быть под контролем у врача. Перерождение может наступить абсолютно в любом возрасте. Показано удаление гигантских невусов. Чаще всего используется метод хирургического иссечения. Если родинка расположена в труднодоступном месте, пациенту могут быть предложены альтернативные методики лечения. Удаление возможно в том числе и с помощью лазерной терапии.

Как происходит лечение невусов в клинке Рассвет

Врач проведет осмотр кожного покрова пациента полностью, для исключения риска пропустить меланому или другой рак кожи. Подозрительные образования дополнительно изучаются с помощью прибора, позволяющего осмотреть кожу с увеличение в 10 раз – дерматоскопа. В карте пациента описываются невусы, требующие наблюдения. Подозрительные невусы врач предложит удалить хирургическим способом с последующим гистологическим исследованием удаленного материала (направляется в экспертную лабораторию). Удаление невусов по эстетическим показаниям может выполняться по желанию пациента.

Рекомендации врача-дерматолога больным невусами:

• избегайте избыточного ультрафиолетового облучения кожи (загар, солнечные ванны, солярии, ультрафиолетовые сушки покрытия маникюра и педикюра), при длительном пребывании на открытом воздухе используйте фотозащитный крем широкого спектра с SPF 30 и выше, закрывающую кожу одежду, шляпу и очки с ультрафиолетовым фильтром;
• старайтесь не травмировать невусы при бритье, расчесывании, переодевании;
• проходите ежегодный профилактический осмотр невусов у врача;
• самостоятельно осматривайте невусы по правилу ABCDE;
• при большом числе невусов (50-100 и более), особенно в сочетании с наличием факторов риска (солнечные ожоги, посещения солярия, выявленных ранее или у близких родственников меланоме и раке кожи, наличии атипичных невусов) пройдите процедуру цифрового картирования кожи.

Автор:

Кузьмина Татьяна Сергеевна дерматолог, к.м.н.

Невусы на голове

Такие образования чаще всего удаляют именно из-за косметических причин. Если родинка находится на поверхности тела, какой бы размер она не имела, ее практически всегда можно скрыть под одеждой. Невусы на голове невозможно скрыть. Некоторые пациенты считают, что родинка подчеркивает их индивидуальность, другие уверены в том, что такое образование только портит их красоту. В итоге пациенты часто обращаются за удалением даже тех невусов, которые никогда не станут злокачественными.

Часто удаляют не только родинки на голове, но и новообразования на шее. Главная опасность таких родинок они часто трутся о поверхность одежды, в итоге повреждаются, что увеличивает риск перерождения. На голове невусы также возникают в районе волос. Они практически незаметны невооруженным вглядом, часто прощупываются пациентом при мытье головы и других процедурах. Главная опасность новообразований их легко повредить во время банального расчесывания волос. На голове в области волосяного покрова также часто появляются невусы, включающие в себя клетки сальных желез. Для них характерна форма бородавки с отсутствие на поверхности волос, а также неправильная форма. Вызвать появление могут вирусы папилломы человека, а также наследственные факторы.

Большинство родинок на голове появляется при рождении ребенка. Образование осматривают, делают исследования, чтобы поставить окончательный диагноз. В детском возрасте новообразования удаляются редко, так как они не подвержены перерождению в этот период. Оно наступает чаще всего во время полового созревания. Метод удаления выбирается в зависимости от размеров образования. Если невус небольшой, от него можно избавиться с помощью лазерной терапии, для борьбы с крупными образованиями потребуется хирургическое вмешательство.

Важно помнить о том, что на данный момент не существует волшебной таблетки, которая смогла бы убрать с кожи человека все опасные родинки, которые могут стать злокачественными. Важно следить за состоянием невусов и обращать внимания на любые изменения.

Родинки успешно удаляются. Все зависит от размера, квалификации медицинского специалиста, а также места расположения невуса.

У ребенка родинка растет. Что делать?

Приобретенные меланоцитарные невусы (ПМН) — это доброкачественные опухоли, которые возникли из мигрировавших в кожу меланоцитов. Появляются они обычно после шести месяцев жизни, а достигают максимальных размеров и числа в молодом возрасте. Впоследствии могут регрессировать либо вовсе исчезнуть.

Локализация приобретенных образований разнообразна. Они могут быть на коже волосистой части головы, ладоней, стоп, а также исходить из ногтевого матрикса, создавая сложности для диагностики и наблюдения.

Факторы, влияющие на появление невусов:

• генетическая предрасположенность;
• уровень ультрафиолетового облучение в детском возрасте;
• фенотипические особенности кожи ребенка (светлая кожа, глаза, светлые или рыжие волосы).

Классификация приобретенных невусов разнообразна и включает в себя типичные и атипичные формы. Также они классифицируются исходя из расположения меланоцитов.

ПМН характеризуются круглой или овальной формой, имеют четкие границы. В норме они симметричны по цвету, структурам и форме.

Большинство ПН — доброкачественные и не требуют никакого вмешательства, а только нуждаются в пожизненном наблюдении.

Частота злокачественных трансформаций при ПМН невысока, так как меланомы чаще всего развиваются на чистой коже, т.е. вне предшествующих меланоцитарных невусов. Поэтому их удаление в профилактических целях нецелесообразно.

Стоит отметить, что тактика ведения пациентов с меланоцитарными образованиями в детском возрасте может реализовываться тремя путями: хирургическое иссечение элемента, динамическое наблюдение за образованием и тактика нулевого вмешательства, когда дальнейшее наблюдение или хирургическое вмешательство не требуются. Врач принимает решение на основании анализа всех факторов, характеризующих образование: возраст ребенка, морфология, локализация, размер и меланомоопасность элемента.

Важным диагностическим моментом при осмотре кожных образований является проведение дерматоскопии.

Современные технологии позволили врачам и пациентам «следить» за образованием с помощью его картирования. Это процедура фиксирования родинок, которая дает возможность оценивать динамику изменения структур, размеров и появление новых образований.