Лапароскопическая реконструктивная метропластика — хирургическое вмешательство, целью которого является устранение несостоятельности рубца на матке. Операция состоит в иссечении имеющегося патологического рубца и формировании полноценного шва, что приводит к восстановлению целостности маточной стенки.
В норме стенка матки представлена мышечной тканью, которая способна растягиваться при беременности и сокращаться во время родовой деятельности. Но после повреждения стенки матки в ходе диагностических или оперативных вмешательств мышечные волокна могут замещаться участками соединительной ткани, которые не способны растягиваться — в этом случае речь идет о несостоятельном рубце на матке; чаще его причиной является кесарево сечение. При повторной беременности наличие несостоятельного рубца является показанием для оперативного родоразрешения, что в четыре раза увеличивает риск развития осложнений по сравнению с родами естественным путем.
В нашей клинике женщина, имеющая несостоятельный рубец на матке, после лечения имеет возможность родить ребенка через естественные родовые пути благодаря реконструктивной метропластике. Операция проводится лапароскопическим методом — все манипуляции хирургом выполняются через три небольших разреза на брюшной стенке, которые после заживления становятся незаметными. Более того, в отличие от открытой операции на рубце матки, сопровождающейся риском кровотечения из-за многочисленных сосудов, расположенных в этой зоне, лапароскопия рубца на матке относится к малотравматичным хирургическим вмешательствам и исключает кровопотерю.
Узнайте стоимость по телефону: +7 (495) 782-50-10
Продолжительность около 60-90 минут
Время в стационаре 3-4 дня
Виды рубцов после кесарева сечения
По природе шрамы после кесарева сечения бывают двух видов:
- гипертрофические – уплотнение, которое возвышается над кожей в форме валика и окрашено в розовый цвет;
- келоидные – упругий рубец, который существенно выступает над кожным покровом, имеет багровый цвет и неровную поверхность, может вызывать боль, жжение, зуд.
В зависимости от техники проведения вмешательства, шрамы также бывают двух типов:
- горизонтальные – остаются в 90-95% случаев, в длину достигают 10-12 сантиметров, быстро заживают и более благоприятны для коррекции;
- вертикальные – выполняются вдоль серединной линии живота только по особым показаниям, заживают долго, более сложно поддаются коррекции.
Комментарий врача
Предстоящая операция по удалению несостоятельного рубца на матке вызывает у вас опасения? Однако используемая в нашей клинике авторская методика исключает развитие каких-либо осложнений в ходе вмешательства. Благодаря практикуемым методам анестезии и современным обезболивающим препаратам пациентка не испытывает болезненных ощущений ни в ходе метропластики, ни после удаления рубца матки. Лапароскопический метод, применяемый в нашей клинике, к тому же дает возможность сократить сроки госпитализации до минимума, уже спустя 1,5 месяца можно вернуться к привычным физическим нагрузкам. Но самое главное — после лечения рубца на матке появляется возможность выносить и родить ребенка естественным путем. Если же вы только планируете обследование, в нашей клинике можно пройти все необходимые процедуры, после чего будет подобрана тактика лечения с учетом особенностей вашего организма. Не откладывайте лечение, ведь правильная диагностика и своевременная коррекция — первый шаг к счастливому материнству!
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Как проходит операция по удалению рубца после кесарева
Пластику шрамов и рубцов на животе проводят под общим или местным наркозом. Метод вмешательства выбирается индивидуально, зависит от вида рубца и от сопутствующих операций, с которыми может сочетаться пластика. Как правило, в ходе коррекции хирург иссекает рубец, сопоставляет края раны и накладывает косметический шов.
Часто пластику рубца после кесарева сечения сочетают с абдоминопластикой – подтяжкой живота, или липосакцией – локальным удалением жировых отложений. Комплексный подход позволяет избавиться от нависания жировых и кожных тканей в области рубца.
Преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики
- Малотравматичность — благодаря использованию видеоэндоскопического оборудования иссекается только рубец, окружающие его ткани затрагиваются минимально
- Отсутствие кровопотери
- Надежное ушивание — благодаря используемой авторской методике в дальнейшем становятся возможными беременность и роды естественным путем
- Использование противоспаечных барьеров при операции на рубце матки снижен риск образования спаек
- Короткий период реабилитации и минимальный срок госпитализации
- Быстрое восстановление после
- Отличный косметический результат — на коже остаются лишь три малозаметных следа.
Часто задаваемые вопросы
Нужна ли специальная подготовка к лапароскопической реконструктивной метропластике?
За несколько дней до операции несостоятельности рубца на матке женщине следует по согласованию с лечащим врачом исключить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Также нужно отказаться от продуктов, вызывающих излишнее газообразование. Метропластика проводится натощак, последний прием пищи и воды — за восемь и более часов.
Как делают лапароскопическую реконструктивную метропластику?
В ходе операции для исключения кровопотери атравматичными зажимами перекрывается кровоток, после чего под контролем видеоэндоскопического оборудования рубцовая ткань иссекается, при этом существует возможность визуализации границ здоровой ткани и слоев стенки матки — что позволяет проводить все манипуляции с высокой точностью. При ушивании раны используется рассасывающий шовный материал, для профилактики образования спаек применяются современные противоспаечные барьеры, что важно для сохранения репродуктивности пациентки. В заключение зажимы с сосудов удаляются, кровоток полностью восстанавливается.
Что ожидать после проведения лапароскопической реконструктивной метропластики?
Выделения кровянистого вида могут продолжаться до 10 дней, в первые пару дней интенсивные, они постепенно становятся незначительными. В первую неделю возможно повышение температуры до 38°С. Каждая пациентка находится под контролем персонала, за состоянием рубца наблюдают также специалисты ультразвуковой диагностики.
Какие существуют виды реконструктивной метропластики?
Существует несколько методов проведения операции: трансабдоминально — через переднюю брюшную стенку: вмешательство может быть проведено методом лапаротомии (открытый способ) и лапароскопии (через три небольших прокола), а также трансвагинально. Каждая методика имеет свои показания, однако лапароскопическая метропластика — наименее травматичный метод.
Есть ли у лапароскопической реконструктивной метропластики недостатки?
Рубец расположен в зоне с хорошим кровоснабжением, что сопровождается риском развития интраоперационного кровотечения. При развитии событий таким образом может потребоваться переход на открытый метод. Кроме того, шов формируется менее надежный. Однако благодаря использованию в нашей клинике авторской методики подобные проблемы успешно удается исключить.
Как проходит реабилитация?
Уже в первый день пациентка начинает подниматься с постели, на второй — разрешается легкая пища. В первые дни назначаются противовоспалительные и антибактериальные препараты. Выписка возможна на третий день. Душ разрешается на 5-7 сутки после хирургического вмешательства. Через неделю после операции проводится УЗИ, также контрольные обследования назначаются спустя 1, 3, 6 месяцев. Для лучшего восстановления пациентке назначаются гормональные препараты сроком на 3-6 месяцев. В первые 4-6 недель следует исключить физические нагрузки, привычная активность возможна через 1,5-2 месяца. В течение первого месяца также рекомендуется отказаться от половых отношений и посещения бассейна. Беременность лучше планировать не раньше, чем через 6-8 месяцев после окончания лечения.
Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке
Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Врач обязан поставить эту женщину в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения. Особое внимание при обследовании необходимо обратить на данные, которые имеют существенное значение при выборе тактики ведения беременности и родов. К ним относятся:
- показания, послужившие основанием для выполнения первой операции;
- срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение;
- методика операции;
- течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
- особенности менструальной функции после кесарева сечения;
- данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
- промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
- оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.
Желательно ознакомиться с выпиской из истории родов, закончившихся абдоминальным родоразрешением.
Особое внимание следует уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца.
Учитывая причины внутриутробной гипоксии плода у беременных с рубцом на матке, необходимо проводить оценку состояния плода.
Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.
Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности
Важное значение имеют сведения о состоянии послеоперационного рубца на матке, полученные:
- на основании анамнестических данных и имеющейся документации;
- методами гистеросальпингографии и гистероскопии до наступления настоящей беременности;
- при обследовании женщины во время данной беременности;
- при оценке характера течения данной беременности.
Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом.
После кесарева сечения, выполненного на фоне начавшейся родовой деятельности, прогноз состоятельности рубца лучше, чем после операции, проведенной до начала родов. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах делается, как правило, ниже из-за укорочения или сглаживания шейки матки и при наличии сформированного нижнего маточного сегмента. Более низкое расположение рубца при этом оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки.
С большей долей вероятности о наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. Понижение защитных сил организма в послеоперационном периоде может нарушить нормальную регенерацию тканей.
К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервале после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.
Немаловажное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания (в результате иммунодефицита). Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.
При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке.
Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку.
При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Следует помнить, что иногда за дефект рубца ошибочно может быть принят дефект апоневроза. Для избежания ошибки рубец на передней брюшной стенке следует несколько сместить.
Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.
Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. Именно в этот промежуток времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество околоплодных вод оптимально для проведения исследования.
УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.
Толщина полноценного нижнего сегмента матки при УЗИ составляет не менее 4-5 мм. В зоне бывшего разреза, как правило, отмечается однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки
Неполноценный рубец после корпорального кесарева сечения определяется в виде дефекта мышечной стенки толщиной от 1/2 до 1/3 миометрия. Гораздо трудней для диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте, при котором также может отмечаться локальное истончение.
Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56-76 %. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре.
Госпитализация беременных с рубцом на матке
Беременные с рубцом на матке подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35- 36 нед. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.
В стационаре тщательному анализу подвергается общий и акушерский анамнез. Особое внимание уделяют осмотру и пальпации рубца. Кроме общеклинических методов исследования, необходимо провести КТГ и УЗИ с допплерографией. Обследование должно быть произведено достаточно полно и быстро с составлением подробного плана ведения беременности и родов, определением способа родоразрешения с учетом возможных осложнений и путей их предупреждения.
Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке
Родоразрешение через естественные родовые пути
Наиболее существенным сдерживающим фактором ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются опасность разрыва матки по рубцу и отсутствие полной уверенности в его полноценности.
Тем не менее потенциально самостоятельно могут рожать от 1/2 до 2/3 (30-70 %) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.
Однако в 9-30 % наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление симптомов несостоятельности рубца на матке.
Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке считается допустимым при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов:
- одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
- отсутствие акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции (показания не повторяются);
- неосложненное течение послеоперационного периода в анамнезе;
- предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
- локализация плаценты вне рубца на матке;
- головное предлежание плода;
- соответствие размеров таза матери и головки плода;
- тщательное клиническое и мониторное наблюдение в родах;
- наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
- возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже чем через 15 мин после принятия решения об операции;
- ведение родов при развернутой операционной.
Требуется тщательное наблюдение за сократительной деятельностью матки с помощью мониторного контроля.
Контролируется:
- продолжительность сокращений;
- интенсивность схваток;
- ритмичность схваток;
- длительность промежутка между схватками;
- координированность сокращений;
- наличие доминанты дна матки;
- продолжительность болевого ощущения.
Особенности течения и ведения родов
При наличии полноценного нижнего маточного сегмента подготовительный период у этих женщин не отличается от такового у неоперированных пациенток.
Как правило, сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.
Наиболее часто роды у женщин с рубцом на матке осложняются:
- несвоевременным излитием околоплодных вод;
- слабостью родовой деятельности;
- клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода;
- проявлением признаков угрозы разрыва матки.
Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5 до 10,5 %, патология отделения плаценты — 0,5-4 %, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.
Эти осложнения объясняются тем, что для оперированной матки свойственна несколько сниженная сократительная активность, а указанные ранее изменения передней стенки матки способствуют более глубокой инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.
Начало родов может быть самопроизвольным или программированным, т. е. допустимо выполнение амниотомии при наличии «зрелой» шейки матки. Для подготовки организма к родам и индукции родовой деятельности допустимо применение препаратов в виде геля на основе ПГЕ2.
Возможно применение в родах утеротонических средств (окситоцин и препараты простагландинов) при необходимости родовозбуждения после амниотомии или дородового излития околоплодных вод (при наличии «зрелой» шейки матки), или для родостимуляции.
В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. Мнение о том, что применение данного вида анестезии сглаживает клиническую симптоматику несостоятельности рубца на матке и затрудняет диагностику угрозы ее разрыва, в результате проведенных исследований не подтвердилось. При этом не отмечено увеличения количества разрывов матки, частоты экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
При затянувшемся втором периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.
Обязательным является ручное исследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Признаки разрыва матки могут появиться через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.
Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения
Подавляющее большинства женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.
Удельный вес абдоминального родоразрешения в связи с наличием рубца составляет 30- 70%.
До недавнего времени существовало мнение о целесообразности родоразрешения таких пациенток за 10-12 дней до предполагаемого срока родов, т. е. на 38-й неделе беременности, что, естественно, упрощает акушерскую тактику. Подобная практика приводит к резкому ухудшению прогноза для плода. С учетом особенностей течения периода новорожденное™ после повторного кесарева сечения в сроки 38 нед необходимы столь же обоснованные показания для абдоминального родоразрешения, как и в более ранние сроки.
Следует принимать во внимание тот факт, что у детей, извлеченных путем повторного кесарева сечения, в эти сроки при достаточной массе и длине часто отмечаются признаки морфофункциональной незрелости. Риск респираторных заболеваний у этих новорожденных составляет более 35 %, в том числе респираторный дистресс-синдром и болезнь гиалиновых мембран.
В связи с этим для улучшения исхода беременности целесообразно выполнение повторной операции (при наличии соответствующих условий) в сроки, максимально приближенные к предполагаемому сроку родов.
В плановом порядке досрочно родоразрешаются беременные только с подозрением на несостоятельность рубца на матке.
Перед досрочным родоразрешением целесообразно проводить профилактику дистресс-синдрома стероидными препаратами (дексаметазон и др.). Следует помнить, что такая профилактика может дать определенный эффект, если она продолжается 2-3 дня.
Во всех случаях повторное кесарево сечение — это операция особой сложности и риска.
К особенностям этой операции относятся часто встречающиеся затруднения при:
- рассечении брюшной стенки из-за спаек с подлежащими тканями;
- доступе к нижнему маточному сегменту из-за спаечного процесса в брюшной полости;
- извлечении плода из-за рубцовой деформации передней стенки матки.
При доступе к матке одним из возможных осложнений является ранение мочевого пузыря.
В этой связи париетальную брюшину следует вскрывать как можно выше. Хирург, производящий повторное кесарево сечение, должен владеть техникой зашивания ран мочевого пузыря.
При рассечении матки в нижнем сегменте, учитывая его рубцовую деформацию, может произойти продление разреза на область маточных сосудов и их травмирование.
Одним из осложнений повторного кесарева сечения является гипотоническое кровотечение в результате нарушения сократительной деятельности матки. Гипотоническое кровотечение иногда может быть связано и с показаниями к операции, и с условиями ее выполнения.
Повторное кесарево сечение нередко сопровождается повышенной кровопотерей и увеличением продолжительности операции, что повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
После повторного кесарева сечения имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость включения их в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде. Перинатальные потери при повторном кесаревом сечении составляют в среднем 12-13 %.
Прогноз следующей после кесарева сечения беременности обусловлен целым рядом факторов:
- возрастом женщины;
- наличием сопутствующих заболеваний;
- характером течения и ведения предыдущей и настоящей беременности;
- показаниями к выполнению кесарева сечения;
- техникой выполнения операции и качеством шовного материала;
- течением и ведением послеоперационного периода.
Усилия по улучшению прогноза должны быть целенаправленно приложены сразу после принятия решения о выполнении первого кесарева сечения. На качество заживления рубца влияют:
- рассечение матки в нижнем сегменте;
- создание плотного, герметичного и длительного соединения краев раны на матке при минимальной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей (во многом это зависит от методики зашивания разреза на матке и качества шовного материала);
- адекватная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения.
