Чтобы поддерживать уровень гемоглобина в норме, необходимо сбалансированное питание. Излишняя нервозность, бледность кожных покровов, плохой аппетит и быстрая утомляемость могут свидетельствовать об анемии и нехватке витамина В12 в организме. В этом случае показан дополнительный прием специальных препаратов.
Что такое витамин В12, формы выпуска
Витамин В12 – это представитель водорастворимой группы витаминов, способен накапливаться и храниться в печени, содержит кобальт.
Необходим организму человека, так как принимает участие в кроветворении и выработке красных кровяных телец. Источником выступают продукты животного происхождения – молочная и мясная продукция, куриные яйца. От дефицита цианокобаламина, как правило, страдают вегетарианцы, беременные женщины, а также лица с диагнозами атрофический гастрит или энтерит в хронической форме. Причиной нехватки витамина В12 могут быть патологии, препятствующие его всасыванию в кишечнике.
Для восполнения недостатка цианокобаламина у населения фармацевтические заводы выпускают разнообразные препараты, имеющие в составе как один компонент, так и сочетание основных витаминов и минералов (витаминные комплексы).
В аптеках купить витамин Б12 можно в нескольких лекарственных формах:
- капсулах для приема внутрь;
- таблетках в пленочной оболочке;
- растворе для инъекционного введения.
Как использовать цианокобаламин для лица?
Применять витамин B12 для лица актуально как в чистом виде, так и в составе различных домашних масок. Перед тем как наносить вещество на кожный покров его необходимо предварительно очистить. Открывать ампулу рекомендуется непосредственно перед самим использованием. Вещество наносится на кожу по массажным линиям. После этого витамин должен полностью впитаться, а уже в конце на кожу наносится увлажняющий крем.
Лучше всего подобную процедуру проводить перед сном и использовать ночной крем для лица. В ночное время обменные процессы активизируются, из-за чего полезные вещества действуют эффективней. Используя маски для лица, куда входит витамин B12 и другие полезные компоненты, удастся также добиться заметного результата.
Для чего нужен витамин В12
В первую очередь витамин В12 нужен для нормального функционирования системы кроветворения, так как вещество необходимо для созревания эритроцитов. Служит профилактикой анемии. Также цианокобаламин:
- принимает участие в обеспечении организма энергией;
- необходим для размножения клеток костного мозга, нервной системы и органов ЖКТ;
- помогает нервной системе работать без сбоев;
- обеспечивает всасывание железа;
- имеет обезболивающий эффект;
- нужен для обмена веществ (участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов);
- служит профилактикой болезни Альцгеймера, депрессии, шизофрении, сердечно-сосудистых патологий.
Управление возрастом: уход за кожей после 45 лет
Дневной крем 46+
Примерно после 45 лет заметно уменьшается число липидов – именно их содержание в эпидермисе во многом определяет собственную защиту кожи от внешних факторов и быстрого испарения влаги. Из-за нехватки липидов появляется сухость, кожа становится шероховатой, в ней легче «закрепляются» морщинки.
Ухаживающие средства в таком возрасте должны способствовать заполнению морщинок, повышать упругость и насыщать клетки необходимыми веществами. Перечисленные задачи легко решает Дневной крем 46+ Черный Жемчуг.
Дневной крем 46+ Черный Жемчуг 50 мл
В12 от Витамир
Одним из популярных монопрепаратов, содержащих цианокобаламин, является Витамин В12 от компании Витамир. Выпускается в таблетках, в продажу поступает в упаковках по 30 и 60 штук. Кроме основного вещества содержит лактозу и стеариновую кислоту. Это БАД, которая рекомендована в качестве добавки к рациону питания как источник витамина В12.
Из противопоказаний производитель указывает личную непереносимость, состояние беременности или период грудного вскармливания.
По инструкции принимать таблетки 100 мг следует однократно в день по одной штуке во время приема пищи. Курс лечения составляет один месяц. Повтор возможен после месячного перерыва.
Прием необходимо согласовать с врачом. Цена упаковки 30 штук начинается от 180 руб., продается без рецепта.
Уход за лицом до 25 лет
В юном возрасте наша кожа отличается высокими регенеративными способностями: она быстро восстанавливается и не требует интенсивного питания. До 25 лет стоит уделять особое внимание регулярному очищению, увлажнению и защите от солнца — именно ультрафиолет называют одной из основных причин раннего старения.
Программа для лица
Молодой коже оптимально подходит ухаживающая косметика с легкой текстурой: эмульсии, лосьоны или гели. После использования таких средств не должно быть чувства стянутости, липкости или дискомфорта. Для кожи в данном возрасте отлично подходят увлажняющие маски, которые дарят дополнительное сияние, чувство свежести и ухоженный вид.
Программа для лица Черный Жемчуг увлажнение
состоит из 2 шагов для комплексного увлажняющего эффекта. Маски с гиалуроном наполняют клетки влагой и придают коже здоровое сияние.
Программа для лица Черный Жемчуг увлажнение 50 мл + 50 мл
В12 от Благомин
Выпускается в форме капсул 0,2 г. Одна баночка содержит 90 штук. Кроме основного действующего вещества содержит желатин и микрокристаллическую целлюлозу.
Прием показан для восполнения нехватки цианокобаламина в организме. Также противопоказан беременным и кормящим женщинам, лицам с непереносимостью веществ из состава.
Инструкция предписывает прием по одной капсуле в течение месяца один раз в день. Разрешен подросткам с 14 лет и взрослым. В год можно проходить курсы лечения несколько раз.
Цена за баночку начинается от 240 руб., рецепт на покупку не нужен.
Меры предосторожности
Цианокобаламин является довольно капризным элементом и при его применении важно учитывать ряд нюансов:
- В12 не сочетается с витаминами С, Е, В1 и В3, они купируют его действие. А вот витамин В6 является для цианокобаламина отличной компанией.
- До использования В12 для кожных покровов лица специалисты советуют уделить немного времени тестированию. Небольшое количество жидкости наносят на локтевой сгиб и ожидают. Если через 10-15 минут не появилось признаков аллергии – покраснений, пятен, вздутий, зуда, то можно приступить непосредственно к процедуре.
- Помимо ампул это вещество также выпускают в капсулах и таблетках. Препарат в подобных формах менее эффективен, однако, его также можно применять, растворяя в воде.
- В12 нельзя подогревать, так как он утратит свои ценные качества и станет бесполезным.
Раствор витамина В12
Выпускается в ампулах по 10 штук в упаковке. В 1 мл содержится 0,5 мг цианокобаламина.
Показаниями для назначения витамина в уколах являются:
- анемия из-за хронической нехватки витамина В12;
- железодефицитная анемия, а также вызванная сильным кровотечением (в качестве дополнительного лечения);
- ДЦП и синдром Дауна;
- анемия, спровоцированная отравлением лекарствами или токсинами;
- патологии печени (цирроз, гепатиты);
- болезни кожи (нейродермиты, псориаз, дерматиты);
- радикулит и невралгия.
Раствор вводят в спинномозговой канал, вену или мышцу, под кожу, а также принимают внутрь.
Дозировку должен подбирать врач исходя из тяжести состояния, возраста больного.
Согласно инструкции:
- при дефиците витамина и анемии на его фоне – показано введение по 100/200 мкг один раз в два дня;
- при анемии на фоне кровотечения или недостатка железа – по 30-100 мкг дважды или трижды в неделю;
- детям назначают по 30-100 мкг в сутки в зависимости от показаний;
- анемию с неврологической патологией лечат ежедневными уколами 400-500 мкг на протяжении недели, затем один раз в пять-семь дней.
Терапия может вызывать аллергию, учащение сердцебиения, диарею, нервное перевозбуждение.
В форме раствора витамин В12 противопоказан беременным и кормящим женщинам, при тромбоэмболии, повышенной выработке эритроцитов.
Нехватка цианокобаламина должна быть подтверждена анализом.
Цена упаковки 10 ампул начинается от 30 руб., отпускается по рецепту от врача.
Обзор по использованию витамина B12 в дерматологии
Аннотация и введение
Абстракт
Витамин B12, называемый кобаламином, это водорастворимый витамин, имеющий важное значение для кровеносной и нервной системы, а также обладающий сложной взаимосвязью с кожей. Изменение уровня кобаламина может привести к дерматологическим проявлениям, которые могут указывать на недостаток или избыток этого витамина. Биохимия и метаболизм кобаламина — это сложный процесс, нарушение которого может привести к развитию определенных заболеваний. Кожные проявления недостаточности кобаламина включают гиперпигментацию (чаще всего); изменения структуры волос и ногтей; изменения в полости рта, в том числе глоссит. Кроме того, с избытком или недостатком кобаламина связаны некоторые дерматологические состояния, такие как витилиго, афтозный стоматит, атопический дерматит, акне. Кожные осложнения терапии кобаламином включают акне, розацеа и аллергические реакции или анафилаксию вследствие инъекции кобаламина. Поскольку кобальт является компонентом кобаламина, у пациентов с повышенной чувствительностью к кобальту наблюдаются кожные проявления при получении заместительной терапии кобаламином.
Введение
Витамин B12, или кобаламин, — это водорастворимый витамин, играющий важную роль в кровеносной и нервной системе. В организме он существует в различных формах и является кофактором гомоцистеин-метилтрансферазы и метилмалонил-СоА-мутазы. Основным источником кобаламина являются продукты животного происхождения, так как он синтезируется микроорганизмами, такими как бактерии. В этой статье рассматриваются метаболизм кобаламина, заболевания, связанные с повышенным уровнем кобаламина, клинические проявления недостаточности кобаламина, некоторые дерматологические состояния (витилиго, афтозный стоматит, атопический дерматит), их связь с кобаламином и осложнения терапии кобаламином. Акцент делается на болезненных состояниях и выводах, существенных для дерматолога, в целях повышения осведомленности о различных методах, при которых изменения в метаболизме кобаламина могут повлиять на диагностику и лечение ряда заболеваний.
Биохимия кобаламина
Витамин B12 существует в организме в различных формах, две из которых являются биологически активными коферментами: метилкобаламин и аденозилкобаламин. Mетилкобаламин — это коэнзим метионин-синтетазы, ключевого фермента фолатзависимого синтеза пиримидинов и пуринов. Аденозилкобаламин участвует в ферментативной деградации жирных кислот метилмалонил СоА мутазой. Эти ферменты необходимы для нормального функционирования костного мозга и центральной нервной системы [1].
Кобаламин имеет сложное поглощение и метаболизм, требующий участия нескольких коферментов (рис. 1). Когда кобаламин попадает в организм с пищей, он вначале освобождается от пищевых белков пепсином в желудке. Затем связывается с гаптокоррином, который секретируется клетками слюнных желез и защищает кобаламин от кислой среды желудка. Гаптокоррин затем разлагается в двенадцатиперстной кишке пищеварительными протеазами, а свободный кобаламин связывается с внутренним фактором. Внутренний фактор необходим для кобаламина, чтобы абсорбировать его рецепторами энтероцитов в подвздошной кишке и для защиты его от катаболизма кишечными бактериями. Кобаламин затем транспортируется в портальный кровоток и поглощается печенью. Большая часть циркулирующего кобаламина связана с гаптокоррином, меньшая часть связана с транскобаламином II, а также имеется незначительное количество свободного циркулирующего кобаламина [2]. Он поглощается тканями, главным образом, печенью, с помощью рецепторов транскобаламина, которые расположены на эндотелиальных клетках, а не на самих гепатоцитах. В печени содержится достаточно кобаламина, чтобы в течение нескольких лет симптомы дефицита данного вещества отсутствовали [3].
Рисунок 1.
Комплекс метаболизма кобаламина: после попадания кобаламина в желудок он освобождается от пищевых белков при помощи пепсина, а затем связывается с гаптокоррином, который защищает его от кислой среды желудка. В двенадцатиперстной кишке гаптокоррин разрушается пищеварительными протеазами, а свободный кобаламин связывается с внутренним фактором, который способствует усвоению кобаламина рецепторами энтероцитов в подвздошной кишке. Затем он поступает в портальный кровоток и поглощается печенью посредством рецепторов транскобаламина на поверхности эндотелиальных клеток.
С — кобаламин, H- гаптокоррин, IF- внутренний фактор, TCII- транскобаламин
Из-за сложности метаболизма и поглощения кобаламина существует много возможностей возникновения дефектов, приводящих к дефициту или дисбалансу.
Повышенные уровни кобаламина
Повышенный уровень кобаламина определяется как уровень в сыворотке крови выше 950 пг/мл (701 пмоль/л) и может быть вызван избыточным приемом или искусственным введением (например, при терапии кобаламином), освобождением из внутреннего резервуара. Часто повышенный уровень кобаламина обусловлен качественным или количественным увеличением уровня транскобаламина (транспортер кобаламина) из-за избыточной продукции или недостаточного выведения, а также отсутствия сродства транскобаламина к кобаламину [4]. Повышение уровня кобаламина наблюдается при нескольких патологических состояниях, в том числе при хроническом миелолейкозе, промиелоцитарной лейкемии, истинной полицитемии и гиперэозинофильном синдроме. При этих состояниях наибольшее повышение кобаламина наблюдается при гиперэозинофильном синдроме. Повышенный уровень кобаламина вызван увеличением продукции гаптокоррина гранулоцитами и их прекурсорами. Гаптокоррин может играть роль в дифференциальной диагностике первичной и вторичной эозинофилии, так как он не ассоциируется с вторичной эозинофилией, как это наблюдается при паразитарных инфекциях [2]. При гиперэозинофильном синдроме повышение уровня кобаламина в сочетании с повышенным уровнем триптазы может идентифицировать подгруппу пациентов с миелопролиферативным вариантом заболевания с тканевым фиброзом и плохим прогнозом. У этих пациентов имеется скрытая мутация FIP1L1-PDGFRA, которая обусловливает чувствительность к иматинибу [5]. Кроме миелопролиферативных заболеваний при остром гепатите, циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме и метастатическом поражении печени также может наблюдаться увеличение циркулирующего кобаламина, вызванное высвобождением кобаламина во время происходящего в печени цитолиза и/или снижением выведения кобаламина пораженной печенью [2]. При многих болезненных состояниях, сопровождающихся повышением уровня кобаламина, могут наблюдаться кожные проявления. Например, гиперэозинофильный синдром может проявляться в виде экземы, эритродермии, лихенизации, рецидивирующей крапивницы, ангионевротического отека, реже в виде трудно поддающихся лечению язв слизистой оболочки кишечника [6]. Кроме того, повышение уровня кобаламина после терапии кобаламином может привести к возникновению кожных проявлений и будет обсуждаться позже.
Дефицит кобаламина
Витамин B12 является одним из наиболее распространенных видов дефицита витаминов, однако нет консенсусного мнения в отношении уровня отсечки кобаламина или фолиевой кислоты, голотранскобаламина, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. В недавней обзорной статье показано, что предельный уровень в сыворотке при дефиците в журнальных статьях широко варьировал: для кобаламина 100-350 мкмоль/л, голотранскобаламина 20-50 мкмоль/л, метилмалоновой кислоты 0.210-0.470 lmol/л, гомоцистеина 10-21.6 lmol / л и фолиевой кислоты 3.7-15.9 нмоль / л [7]. Кроме того, псевдодефицит кобаламина (сывороточный уровень кобаламина низкий, но дефицит не является истинным) может иногда быть вызван дефицитом транскобаламина. В этом случае для выявления псевдодефицита следует определить уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина и лечение кобаламином проводить не надо [8]. Еще одним способом определения дефицита кобаламина является измерение уровня метилмалоновой кислоты в моче, что является надежным лабораторным маркером у новорожденных [9].
Для диагностики дефицита витамина В12 используют данные уменьшения уровня сывороточного кобаламина, повышение уровня метилмалоновой кислоты или повышение уровня гомоцистеина (рис. 2). Одно исследование 406 пациентов с установленным дефицитом витамина B12 показало, что у 98,4% пациентов наблюдалось повышение уровня сывороточной метилмалоновой кислоты и у 95,9% наблюдалось повышение уровня сывороточного гомоцистеина (определяется как три стандартных отклонения выше среднего значения). При использовании для диагностики уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина чувствительность составляет 99,8%. В этом исследовании у 28% пациентов наблюдался нормальный уровень гематокрита и у 17% наблюдался нормальный средний корпускулярный объем (MVC). Таким образом, гематологических проявлений дефицита кобаламина еще не наблюдалось [10]. При оценке лабораторных показателей необходимо также учитывать, что дефицит фолатов может поднять уровень гомоцистеина и вызвать появление ложноположительных низких уровней витамина В12 в сыворотке крови. Кроме того, заболевание почек может поднять уровень метилмалоновой кислоты.
Рисунок 2.
Кобаламин является кофактором ферментов гомоцистеин-метилтрансферазы и метилмалонил-КоА мутазы. Это облегчает превращение гомоцистеина, фолиевой кислоты и метилмалонил-КоА в метионин и сукцинил-КоА.
КoA кофермент А
Распространенность дефицита кобаламина трудно оценить, поскольку велика вероятность гиподиагностики и субклиническое состояние зачастую считается обычным явлением. Дефицит кобаламина редко развивается из-за его недостаточного поступления с пищей, хотя данное состояние иногда может встречаться при строгом вегетарианстве. Дефицит обычно развивается в результате нарушения всасывания (при спру, энтеритах или инфекции, вызванной широким лентецом — DiphyllobothriumLatum), при пернициозной анемии (при уменьшении количества желудочного внутреннего фактора), резекции терминального отдела подвздошной кишки (часто при болезни Крона) или при чрезмерно быстром росте кишечных бактерий. Также может наблюдаться у грудных детей при наличии у матери дефицита витамина В12, что может привести к недостаточному росту и другим проблемам развития [1]. Очень распространенной причиной дефицита кобаламина является широкое использование блокаторов желудочной кислоты, особенно в пожилом возрасте [11].
Нормальные вариации уровней кобаламина и фолиевой кислоты привязаны к различным генетическим локусам в различных популяциях. Генные продукты участвуют в путях поглощения кобаламина и метаболизме [12]. Генетические дефекты во внутриклеточном превращении кобаламина были разделены на девять комплементационных групп. Эти мутации приводят к появлению метилмалоновой ацидурии, гомоцистинурии или их комбинации с разрушительными последствиями. В настоящее время существует широко распространенный скрининг новорожденных по определению уровня гомоцистеина и метилмалоната, что подчеркивает важность своевременного выявления и раннего лечения этих пациентов [13]. Недавно описанная мутация связана с аденозинтрифосфат (АТФ)-связывающим кассетным транспортером ABCD4, который участвует в высвобождении кобаламина из лизосом в цитоплазму [14]. В то время как другие мутации приводят к серьезным изменениям фенотипа с незначительными кожными проявлениями, эта мутация продуцирует появление фенотипа с пигментацией кожи. В одном случае у 14-летнего мальчика наблюдалась гиперпигментация наряду с неврологическими нарушениями [15], в другом случае у 12-летней девочки наблюдалась диффузная прогрессирующая пигментация кожи при отсутствии неврологических и сердечно-сосудистых осложнений [16].
Очень редко причиной дефицита кобаламина является рекреационное злоупотребление газом оксида азота. В одном случае сообщалось о развитии у пациента гиперпигментации кожи после злоупотребления закисью азота в течение 2 лет, а также была выявлена миелонейропатия в заднем и боковых отделах, низкий уровень сывороточного витамина В12 и повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке [17].
Внекожные клинические проявления дефицита кобаламина варьируются в широких пределах. Гематологические проявления включают в себя мегалобластную макроцитарную анемию с гиперсегментированными полиморфноядерными клетками и панцитопению. Неврологические проявления могут включать в себя парестезию, периферическую невропатию и комбинированные системные заболевания с демиелинизацией дорсальных отделов и кортико-спинального тракта. Психиатрические изменения включают в себя раздражительность, изменения личности, слабое ухудшение памяти, слабоумие, депрессию и психоз. Также были многочисленные сообщения о дефиците кобаламина с ошибочной диагностикой паразитарного заболевания, поэтому следует проводить оценку кобаламина и фолиевой кислоты в сыворотке крови [18]. Другие проявления включают возможный повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта, а также бесплодие [11]. Некоторые из этих проявлений можно отнести к повышенным уровням гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, наблюдаемым при дефиците кобаламина.
Кожные проявления дефицита кобаламина
С дефицитом кобаламина ассоциируются различные кожные проявления, большинство из которых более распространены у пациентов с темной пигментацией. Ретроспективное и перспективное исследование 63 индийских пациентов с неврологическими симптомами, связанными с дефицитом витамина В12, показало, что у 41% наблюдались изменения кожи и слизистых оболочек, глоссит у 31%, гиперпигментация у 19%, изменение структуры волос у 9%, ангулярный стоматит у 8% и витилиго у 3% [19]. Кроме того, была описана узловатая эритема, наблюдавшаяся у женщины 38 лет с дефицитом кобаламина, которая разрешилась при назначении заместительной терапии витамином В12 [20].
Признаком гиперпигментации служит генерализация процесса с расположением пигмента преимущественно в области изгибов, на ладонях, подошвах и в полости рта. Пигментация может акцентироваться в зонах давления, таких как концевые фаланги, колени и локти. Гиперпигментация может быть первым проявлением дефицита витамина В12 [21]. Кроме того, могут появляться линейные полосы на ногтях и изменение волос, включая поседение [22]. Эти явления обычно обратимы при назначении в течение нескольких месяцев заместительной терапии.
Патологический диагноз гиперпигментации вследствие дефицита витамина B12 показывает увеличение меланина в базальном слое эпидермиса. Одно электронно-микроскопическое исследование показало много меланосом в меланоцитах и окружающих кератиноцитах. Это исследование позволило предположить, что основной механизм появления гиперпигментации при дефиците витамина В12 связан с увеличением синтеза меланина [23]. У одного пациента с красноватой гиперпигментацией из-за хронического дефицита кобаламина, разрешившейся после инъецированного введения витамина В12, в результате биопсии было выявлено увеличение числа кожных кровеносных сосудов. Патологическое исследование показало слабую экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста, который может способствовать ангиогенезу у этого пациента и может представлять собой механизм появления гиперпигментации вследствие дефицита кобаламина [24]. Кроме того, было высказано предположение, что увеличение меланина может быть связано с влиянием кобаламина на снижение уровня восстановленного типа глутатиона, который обычно ингибирует тирозиназу [16].
Оральные проявления дефицита кобаламина включают глоссит, глоссодинию, рецидивирующие язвы, лингвальную парестезию, искажение вкуса (извращение вкуса), непереносимость зубных протезов, сухость во рту, стоматит, хейлит и глоссит Хантера (или Moйлера-Хантера) и являются классической формой глоссита, связанного с дефицитом витамина B12. При этом в 25% случаев дефицита кобаламина с оральными проявлениями имела место диффузная эритема и атрофия языка. Высказано предположение, что более специфичным и ранним проявлением дефицита кобаламина является глоссит с атрофическими линейными повреждениями, возникающими на языке и твердом небе. Линейные поражения могут проявляться до развития анемии, что является ранним диагностическим признаком [25].
Дерматологические заболевания, ассоциирующиеся с дефицитом кобаламина
Витилиго
Витилиго может быть проявлением дефицита кобаламина, хотя в большинстве случаев эти состояния сочетаются редко. Бывает трудно определить, когда следует искать дефицит кобаламина у пациентов с витилиго. Karadag и соавт. [26] сравнивали различные сывороточные маркеры дефицита кобаламина, в том числе кобаламин, фолиевую кислоту, гомоцистеин и голотранскобаламин в группе из 69 пациентов с витилиго и 52 человек из контрольной группы. Они обнаружили, что в группе с витилиго наблюдался более высокий уровень гомоцистеина и уровень гемоглобина и более низкие уровни витамина В12 и голотранскобаламина, который считается ранним маркером дефицита. Ученые посчитали, что данная взаимосвязь может быть связана с общим генетическим фоном у больных с дефицитом кобаламина, гипергомоцистеинемией и витилиго. В двух предыдущих исследованиях изучалась взаимосвязь повышенного уровня гомоцистеина и витилиго, при этом были получены противоречивые результаты. Ученые Шейкер и Эль-Taлави [27] показали, что уровень гомоцистеина был значительно выше у 26 пациентов с витилиго, чем у здоровых людей, в то время как Балчи и соавт. [28] не обнаружили существенных различий в уровнях гомоцистеина у 48 пациентов с витилиго и контрольной группой. Кроме того, по данным литературы, кобаламин в качестве лекарственного средства для терапии витилиго показал противоречивые результаты. В исследовании 15 пациентов с витилиго у 8 появилась репигментация при длительном оральном приеме фолиевой и аскорбиновой кислот и парентерального введения витамина B12 [29]. Однако в другом исследовании 27 пациентов сравнивали одну ультрафиолетовую (УФ) терапию и УФБ-терапию в сочетании с витамином В12 и фолиевой кислотой и не обнаружили существенных различий в темпах репигментации между двумя группами [30]. И хотя возможная связь между дефицитом кобаламина и витилиго существует, необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить природу данной взаимосвязи и ее клиническое применение.
Афтозный стоматит
Рецидивирующий афтозный стоматит может быть хроническим и изнурительным заболеванием, невосприимчивым ко многим видам терапии. Атрофический глоссит — это известное проявление дефицита кобаламина, но афтозный стоматит, по-видимому, также связан с дефицитом кобаламина. У пациентов с рецидивирующими малыми проявлениями афтозного стоматита было установлено уменьшение потребления с пищей кобаламина и фолиевой кислоты по сравнению с контрольной группой испытуемых, схожих по возрасту и полу и употреблении в пищу продуктов со схожей пищевой ценностью. Не было отмечено никакой разницы при исследовании витамина Е, витамина В6, ниацина, тиамина, витамина С или витамина А [31]. В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании сублингвальный прием витамина B12 в дозе 1000 мкг показал свою эффективность в лечении рецидивирующего афтозного стоматита, независимо от уровня витамина В12 в сыворотке пациентов [32].
Лечение акне с помощью изотретиноина.
Карадаг и соавт. [33] изучали 68 пациентов с угревой болезнью и обнаружили, что терапия изотретиноином снижала уровни витамина В12, фолиевой кислоты и голотранскобаламина, повышая уровень гомоцистеина. Было высказано предположение, что появление нервно-психических побочных эффектов при лечении изотретиноином может быть объяснено дефицитом кобаламина.
Атопический дерматит
Кобаламин использовали для лечения многих дерматологических заболеваний даже при отсутствии признаков клинического или субклинического дефицита [34]. Местное лечение кобаламином показало свою эффективность как безопасное средство лечения атопического дерматита. В рандомизированном, контролируемом исследовании с участием 49 пациентов с атопическим дерматитом изучалось действие 0,07% крема цианокобаламина в течение 8 недель, наносимого на одну сторону тела, и кремовой основы на другую сторону. Крем цианокобаламина хорошо переносится и хорошо работает с точки зрения пациента и исследователей. Использовалась модифицированная шкала оценки шести областей и шести признаков атопического дерматита; к этим признакам относится сухость / шелушение, зуд, эрозии, лихенификация, эритема и инфильтрация. В этом исследовании оценка по шкале упала в значительно большей степени на обработанной стороне, чем на стороне плацебо (55,34 баллов для крема, содержащего витамин В12 против 28,87 баллов в группе плацебо) [35]. В условиях invitroвитамин В12 способен подавлять продукцию цитокина Т-лимфоцитами, что может инициировать воспалительные явления в виде атопического дерматита [36]. Этим объясняется успешное лечение кремом, содержащим витамин В12. Другое исследование показало, что препарат липосомального гидрогеля аденозилкобаламин (производное витамина В12) повышал проницаемость кожи и был более эффективным, чем кобаламин в лечении атопического дерматита у мышей [37]. Эти результаты дают надежду на то, что кобаламин может представлять собой альтернативный терапевтический вариант лечения атопического дерматита в будущем.
Осложнения терапии витамином B12
В то время как кобаламин демонстрирует свою эффективность в лечении некоторых дерматологических проблем, он широко используется для лечения дефицита кобаламина. Для дерматолога важно признать различные дерматологические побочные эффекты, которые могут осложнить лечение кобаламином. Было несколько сообщений о появлении мономорфных угревых высыпаний у больных, получавших внутримышечные инъекции кобаламина. Высыпания разрешились после прекращения терапии [38]. Сообщалось, что цианокобаламин, пиридоксин (В6) и рибофлавин (B2) усугубляют течение существующего акне [38]. Применение супратерапевтических доз витамина В12 и В6 в размере 4000 и 2000% от рекомендуемой суточной дозы, соответственно, привело к появлению фульминантной розацеа у 17-летней женщины [39]. При внутримышечном и парентеральном введении кобаламина сообщалось об аллергических и анафилактических реакциях. Наиболее часто это было связано с цианокобаламином, но имело место при применении обоих препаратов — цианокобаламина и гидроксикобаламина, при этом у некоторых пациентов наблюдалась перекрестная реакция [40, 41]. У пациентов с повышенной чувствительностью к цианокобаламину переход к приему гидроксикобаламина является приемлемым вариантом лечения [42]. В одном случае у пациента с повышенной чувствительностью к обоим препаратам ученые Картал и соавт. [43] смогли снизить чувствительность к цианокобаламину.
Поскольку кобальт — это компонент кобаламина, чувствительность к кобальту может вызвать проблемы у пациентов, получающих заместительную терапию витамином B12. У пациентов с аллергическим контактным дерматитом к кобальту при замене его на оральный прием кобаламина сообщалось о нескольких случаях возникновения кожных реакций, в том числе хронического везикулярного дерматита рук, хейлита и стоматита [44]. При инъекции витамина В12 в месте инъекции может возникнуть эритематозная, зудящая реакция. Прием натуральных продуктов, содержащих кобальт в виде кобаламина, не был связан с появлением системного контактного дерматита из-за очень низкого содержания кобальта. Тем не менее, прием продуктов, содержащих большое количество кобальта в других формах, привел к вспышке дисгидротической экземы у некоторых пациентов, независимо от результатов тестов [45]. StuckertandNedorost предложил балльную систему для пациентов с целью уменьшения потребления ими пищевого кобальта [46]. Следует отметить, что количество кобальта в стоматологических имплантатах растет и может привести к появлению оральной гиперчувствительности в виде тяжелого жжения в полости рта [47]. Повышенная чувствительность к кобальту часто ассоциируется с чувствительностью к никелю, поэтому перед началом терапии витамином В12 следует опросить пациента о наличии у него аллергии к никелю [48]. Местные тесты для определения кобальта являются коммерчески доступными и играют важную роль в оценке его воздействия на кожу и оценке рисков для здоровья, связанных с воздействием металла (например, информация, доступная по данной ссылке: https://www.smartpractice.com). [49]
Выводы
Кобаламин является важным витамином для нормального функционирования организма человека, а его дефицит довольно распространен в пожилом возрасте. Дерматолог играет большую роль в диагностике дефицита путем выявления кожных проявлений и проявлений на слизистых оболочках. Важно также признать наличие кожных осложнений терапии кобаламином, так как многие пациенты получают соответствующее лечение. Существует связь между приемом кобаламина и дерматологическими заболеваниями, такими как витилиго, атопический дерматит и афтозный стоматит. Кроме того, выяснение точного взаимоотношения между этими заболеваниями и кобаламином может привести к дальнейшим достижениям в области диагностики и лечения.
Ключевые моменты
Дефицит кобаламина и его избыток важно учитывать при дифференциальной диагностике гиперпигментации (особенно при избыточном проявлении гиперпигментации в области изгибов, на ладонях, подошвах и в полости рта), глоссита, витилиго, атопического дерматита, эритемы и изменения волос и ногтей.
Дерматологические осложнения терапии кобаламином включают такие состояния: угревые высыпания, розацеа, аллергический дерматит и анафилаксия, хотя и не ограничиваются ими.
Изотретиноин может снизить уровни кобаламина, в то время как атопический дерматит и афтозный стоматит можно лечить с помощью различных составов кобаламина. Современные исследования в отношении терапии витилиго кобаламиномявляются неубедительными.
Литература
1. Stabler SP. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149–60.
2. Ermens AA, Vlasveld LT, Lindemans J. Significance of elevated cobalamin (vitamin B12) levels in blood. Clin Biochem. 2003;36(8):585–90.
3. Kozyraki R, Cases O. Vitamin B12 absorption: mammalian physiology and acquired and inherited disorders. Biochimie. 2013;95(5):1002–7.
4. Andre`s E, Serraj K, Zhu J, Vermorken AJ. The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM. 2013;106(6):505–15.
5. Klion AD, Robyn J, Maric I, Fu W, Schmid L, Lemery S, Noel P, Law MA, Hartsell M, Talar-Williams C, Fay MP, Dunbar CE, Nutman TB. Relapse following discontinuation of imatinib mesylate therapy for FIP1L1/PDGFRA-positive chronic eosinophilic leukemia: implications for optimal dosing. Blood. 2007;110(10):3552–6.
6. Leiferman KM, Gleich GJ, Peters MS. Dermatologic manifestations of the hypereosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27(3):415.
7. Aparicio-Ugarriza R, Palacios G, Alder M, González-Gross M. A review of the cut-off points for the diagnosis of vitamin B12 deficiency in the general population. Clin Chem Lab Med. 2014 (Epub ahead of print).
8. Adcock BB, McKnight JT. Cobalamin pseudodeficiency due to a transcobalamin I deficiency. South Med J. 2002;95(9):1060–2.
9. Kalay Z, Islek A, Parlak M, Kirecci A, Guney O, Koklu E, Kalay S. Reliable and powerful laboratory markers of cobalamin deficiency in the newborn: plasma and urinary methylmalonic acid. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 (Epub ahead of print).
10. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96:239–46.
11. Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician. 2003;67(5):979–86.
12. Grarup N, Sulem P, Sandholt CH, Thorleifsson G, Ahluwalia TS, Steinthorsdottir V, Bjarnason H, Gudbjartsson DF, Magnusson OT, Sparsø T, Albrechtsen A, Kong A, Masson G, Tian G, Cao H, Nie C, Kristiansen K, Husemoen LL, Thuesen B, Li Y, Nielsen R, Linneberg A, Olafsson I, Eyjolfsson GI, Jørgensen T, Wang J, Hansen T, Thorsteinsdottir U, Stefánsson K, Pedersen O. Genetic architecture of vitamin B12 and folate levels uncovered applying deeply sequenced large datasets. PLoS Genet. 2013;9(6):e1003530.
13. Froese DS, Gravel RA. Genetic disorders of vitamin B12 metabolism: eight complementation groups-eight genes. Expert Rev Mol Med. 2010;12:e37.
14. Coelho D, Kim JC, Miousse IR, Fung S, du Moulin M, Buers I, Suormala T, Burda P, Frapolli M, Stucki M, Nürnberg P, Thiele H, Robenek H, Höhne W, Longo N, Pasquali M, Mengel E, Watkins D, Shoubridge E, Majewski J, Rosenblatt D, Fowler B, Rutsch F, Baumgartner M. Mutations in ABCD4 cause a new inborn error of vitamin B12 metabolism. Nat Genet. 2012;44:1152–5.
15. Kim JC, Lee NC, Hwu PW, et al. Late onset of symptoms in an atypical patient with the cblJ inborn error of vitamin B12 metabolism: diagnosis and novel mutation revealed by exome sequencing. Mol Genet Metabol. 2012;107:664–8.
16. Takeichi T, Hsu CK, Yang HS, Chen HY, Wong TW, Tsai WL, Chao SC, Lee JY, Akiyama M, Simpson MA, McGrath JA. Progressive hyperpigmentation in a Taiwanese child due to an inborn error of vitamin B12 metabolism (cbIJ). Br J Dermatol. 2014 (Epub 2014 Sep 18).
17. Chiang TT, Hung CT, Wang WM, Lee JT, Yang FC. Recreational nitrous oxide abuse-induced vitamin B12 deficiency in a patient presenting with hyperpigmentation of the skin. Case Rep Dermatol. 2013;5(2):186–91.
18. Pope FM. Parasitophobia as the presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Practitioner. 1970;204(221):421–2.
19. Aaron S, Kumar S, Vijayan J, Jacob J, Alexander M, Gnanamuthu C. Clinical and laboratory features and response to treatment in patients presenting with vitamin B12 deficiency-related neurological syndromes. Neurol India. 2005;53(1):55–8.
20. Volkov I, Rudoy I, Press Y. Successful treatment of chronic erythema nodosum with vitamin B12. J Am Board Fam Pract. 2005;18(6):567–9.
21. Srivastava N, Chand S, Bansal M, Srivastava K, Singh S. Reversible hyperpigmentation as the first manifestation of dietary vitamin B12 deficiency. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2006;72:389–90.
22. Niiyama S, Mukai H. Reversible cutaneous hyperpigmentation and nails with white hair due to vitamin B12 deficiency. Eur J Dermatol. 2007;17(6):551–2.
23. Mori K, Ando I, Kukita A. Generalized hyperpigmentation of the skin due to vitamin B12 deficiency. J Dermatol. 2001;28(5):282–5.
24. Aroni K, Anagnostopoulou K, Tsagroni E, Ioannidis E. Skin hyperpigmentation and increased angiogenesis secondary to vitamin B12 deficiency in a young vegetarian woman. Acta Derm Venereol. 2008;88(2):191–2.
25. Graells J, Ojeda RM, Muniesa C, Gonzalez J, Saavedra J. Glossitis with linear lesions: an early sign of vitamin B12 deficiency. J Am Acad Dermatol. 2009;60(3):498–500.
26. Karadag AS, Tutal E, Ertugrul DT, Akin KO, Bilgili SG. Serum holotranscobalamine, vitamin B12, folic acid and homocysteine levels in patients with vitiligo. Clin Exp Dermatol. 2012;37:62–4.
27. Shaker OG, El-Tahlawi SMR. Is there a relationship between homocysteine and vitiligo? A pilot study. Br J Dermatol. 2008;159:720–4.
28. Balci DD, Yonden Z, Yenin JZ, Okumus N. Serum homocysteine, folic acid and vitamin B12 levels in vitiligo. Eur J Dermatol. 2009;19:382–3.
29. Montes LF, Diaz ML, Lajous J, Garcia NJ. Folic acid and vitamin B12 in vitiligo: a nutritional approach. Cutis. 1992;50(1):39–42.
30. Tjioe M, Gerritsen MJ, Juhlin L, van de Kerkhof PC. Treatment of vitiligo vulgaris with narrow band UVB (311 nm) for one year and the effect of addition of folic acid and vitamin B12. Acta Derm Venereol. 2002;82(5):369–72.
31. Kozlak ST, Walsh SJ, Lalla RV. Reduced dietary intake of vitamin B12 and folate in patients with recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med. 2010;39(5):420–3.
32. Volkov I, Rudoy I, Freud T, Sardal G, Naimer S, Peleg R, Press Y. Effectiveness of vitamin B12 in treating recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Board Fam Med. 2009;22(1):9–16.
33. Karadag AS, Tutal E, Ertugrul DT, Akin KO. Effect of isotretinoin treatment on plasma holotranscobalamin, vitamin B12, folic acid, and homocysteine levels: non-controlled study. Int J Dermatol. 2011;50(12):1564–9.
34. Volkov I, Press Y, Rudoy I. Vitamin B12 could be A »master key» in the regulation of multiple pathological processes. J Nippon Med Sch. 2006;73:65–9.
35. Stücker M, Pieck C, Stoerb C, Niedner R, Hartung J, Altmeyer P. Topical vitamin B12—a new therapeutic approach in atopic dermatitis—evaluation of efficacy and tolerability in a randomized placebo-controlled multicentre clinical trial. Br J Dermatol. 2004;150:977–83.
36. Yamashiki M, Nishimura A, Kosaka Y. Effects of methylcobalamin (vitamin B12) on in vitro cytokine production of peripheral blood mononuclear cells. J Clin Lab Immunol. 1992;37(4):173–82.
37. Jung SH, Cho YS, Jun SS, Koo JS, Cheon HG, Shin BC. Topical application of liposomal cobalamin hydrogel for atopic dermatitis therapy. Pharmazie. 2011;66(6):430–5.
38. Dupré A, Albarel N, Bonafe JL, Christol B, Lassere J. Vitamin B-12 induced acnes. Cutis. 1979;24(2):210–1.
39. Jansen T, Romiti R, Kreuter A, Altmeyer P. Rosacea fulminans triggered by high-dose vitamins B6 and B12. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(5):484–5.
40. Bilwani F, Adil SN, Sheikh U, Humera A, Khurshid M. Anaphylactic reaction after intramuscular injection of cyanocobalamin (vitamin B12): a case report. J Pak Med Assoc. 2005;55(5):217–9.
41. Tordjman R, Genereau T, Guinnepain MT, Weyer A, Lortholary O, Royer I, Casassus P, Guillevin L. Reintroduction of vitamin B12 in 2 patients with prior B12-induced anaphylaxis. Eur J Haematol. 1998;60(4):269–70.
42. Moloney FJ, Hughes R, O’Shea D, Kirby B. Type I immediate hypersensitivity reaction to cyanocobalamin but not hydroxycobalamin. Clin Exp Dermatol. 2008;33(4):412–4.
43. Kartal O, Gulec M, Demirel F, Yesillik S, Caliskaner Z, Sener O. Vitamin B12 allergy and successful desensitisation with cyanocobalamin: a case report. Allergol Immunopathol. 2012;40(5):324–5.
44. Price ML, MacDonald DM. Cheilitis and cobalt allergy related to ingestion of vitamin B12. Contact Dermatitis. 1981;7(6):352.
45. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with nickel and cobalt in patients with positive patch tests to nickel and/or cobalt. Acta Derm Venereol. 1987;67:321–5.
46. Stuckert J, Nedorost S. Low-cobalt diet for dyshidrotic eczema patients. Contact Dermatitis. 2008;59:361–5.
47. Thyssen JP, Menné T, Møller P, Jellesen MS, Johansen JD. A cobalt spot test was useful in the diagnostic work-up of a cobalt allergic patient suffering from oral hypersensitivity to cobalt. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):659–60.
48. Veien NK. Systemic contact dermatitis. Int J Dermatol. 2011;50(12):1445–56.
49. Midander K, Julander A, Skare L, Thyssen JP, Liden C. The cobalt spot test—further insights into its performance and use. Contact Dermatitis. 2013;69(5):280–7.
