Региональная анатомическая таргетная техника инъекции Ботокса. Часть 2

Височные области

Инъекции в височно-скуловую ветвь тройничного нерва вводятся «анатомическим», а не «таргетным» способом, потому что чувствительность, описываемая пациентами в этой области, обычно носит более диффузный характер, а не специфический для анатомического расположения точки выхода нерва из височной фасции. Поскольку анатомия нерва в этой области очень стабильна, достаточно «анатомической» инъекции. Эта точка, описанная Тотончи и соавт. [12], обычно расположена на 1,7 мм латеральнее и на 6 мм выше латерального кантуса. Эта инъекция, первоначально описанная Гийоном и соавт. [16], инфильтрируется веерообразно вокруг нерва в височную мышцу. Мы также вводим небольшое количество Ботокса в пространство непосредственно над точкой выхода нерва из височной фасции, чтобы убедиться, что поверхностная часть нерва, которая находится вне височной области, адекватно подвергается воздействию Ботокса (рис.3). По нашему опыту, основным недостатком нынешней парадигмы инъекций невропатологов является то, что этот нерв не инъецируется на правильной глубине и локализации.

Рисунок 3

Места инъекции в височной области. Изображение, показывающее связь аурикулотемпорального нерва (ярко-желтый), височно-скуловой ветви тройничного нерва (темно-желтый) и передней и задней ветвей поверхностной височной артерии (красная) с местами инъекции в височной области. Височно-скуловая ветвь тройничного нерва находится в другой фасциальной плоскости по сравнению с аурикулотемпоральным нервом, а поверхностная височная артерия лежит латеральнее. 1. Область инъекции в височно-скуловую ветвь тройничного нерва, которая обычно расположена на 1,5 см позади выхода этого нерва из глубокой височной фасции; 2. Проксимальнее аурикулотемпорального нерва – точка, соответствующая фасциальным компрессионным пучкам; 3. Дистальнее аурикулотемпорального нерва – точка, соответствующая передней височной артерии, пересекающей аурикулотемпоральный нерв.

Аурикулотемпоральный нерв инъецируется более «целенаправленно» в нескольких областях, основываясь на чувствительности во всех областях распределения нервов, которые могут или не могут примерно соответствовать известным анатомическим областям компрессии [7,9] (видео 2). (См. видео, дополнительное цифровое содержимое 2, которое демонстрирует полный метод инъекции АРТ в височной области. Это видео доступно в разделе «Похожие видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com или доступно по ссылкам https://www.com/PRSGO/A346). Главной точкой компрессии является точка, где передняя поверхностная височная артерия пересекает дистальную ветвь нерва (участок 5A) [35]. Вторая по распространенности чувствительная область, по нашему опыту, находится выше сжимающих волокнистых пучков на аурикулотемпоральном нерве непосредственно выше височно-нижнечелюстного сустава (участок 5В). Точку чувствительности здесь не следует путать с болью в суставах нижней челюсти, что требует другого лечения. Как недавно было описано [36,37], для подтверждения компрессии участка 5A артерией, мы обычно не используем допплер для выявления этой точки при инъекции Ботокса. Хотя использование допплера может быть очень полезно для интраоперационной локализации артерии и академических упражнений, мы считаем, что дополнительное время инъекции у пациентов с мигренью, вызывающее у них тревогу, не добавляет ценности для рутинного использования допплера. Обе области дистальной и проксимальной инъекции основаны на определении точки максимальной чувствительности во время клинического обследования, а не в строгой анатомической локализации (видео 3). (См. видео, дополнительный цифровой контент 3, который демонстрирует разработанную автором инъекцию проксимальных и дистальных областей аурикулотемпорального нерва. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com или доступно по адресу https://links.lww.com/PRSGO/A347)

Видеографика 2

Техника височной инъекции. См. видео, дополнительное цифровое содержимое 2, которое демонстрирует полную технику инъекции АРТ в височной области. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com или доступно по адресу https://links.lww.com/PRSGO/A346.

Видеографика 3

Аурикулотемпоральная инъекционная техника. Смотрите видео, дополнительный цифровой контент 3, который демонстрирует разработанную автором инъекцию проксимальных и дистальных областей АТ. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com или доступно по адресу https://links.lww.com/PRSGO/A347.

Как мы описали в предыдущей публикации [35], эти области могут незначительно отличаться и полагаться на точечную чувствительность для более эффективной доставки лекарств.

Примерные цены

Стоимость процедуры отличается в разных косметологических и медицинских клиниках. Она зависит от нескольких факторов:

количества единиц ботулотоксина, которые требуется ввести;
препарата – цена «Диспорта» ниже, чем «Ботокса» и «Ксеомина»;
количества инъекций;
площади обработки.

В среднем, цена 1 единицы «Ботокса» составляет от 300 до 400 рублей, «Диспорта» – от 120 до 150 рублей. Полный курс коррекции может стоить от 4500 до 14 000 рублей.

Затылочная область

Большой затылочный нерв инъецируется как «анатомическим», так и «таргетным» способом, так как точка выхода нерва из полуостистой мышцы (круговой диаметр составляет 1,5 см примерно на 3 см ниже и на 1,5 см латеральнее к затылочному выступу) хорошо описана [30] и может коррелировать с точкой максимальной чувствительности. Однако, по нашему опыту, область чувствительности обычно расположена на 0,5-1 см латеральнее этой точки выхода, вероятно, из-за дальнейшего раздражения и компрессии затылочной линией и более крупными затылочными сосудами. Когда инъецируют этот нерв, вначале следует вводить иглу достаточно глубоко, чтобы проколоть трапециевидную фасцию, доставляя лекарство в то же пространство, где находится нерв. Эта инъекция располагается выполняется значительно глубже, чем описано в парадигме затылочных инъекций PREEMPT, и обладает еще одним важным преимуществом техники АРТ. Вместо иглы 30G используется более длинная и прочная игла 27G, которая облегчает прокалывание трапециевидной фасции. LON аналогично инъецируется как «анатомическим», так и «таргетным» способом с помощью инъекции, модифицированной в соответствии с точкой максимальной чувствительности, обычно в пределах 0,5 см от описанной анатомической ориентировки позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы [11]. Кроме того, в дистальном «хвосте» большого или малого затылочных нервов могут быть чувствительные точки, когда они проходят над сосцевидным отростком и верхней/медиальной областями уха, где они могут переплетаться с терминальными ветвями затылочной артерии (у нас не было никаких проблем с инъецированием вблизи сосудов затылочной области; в случае небольшого кровотечения в течение нескольких минут используется прямое давление в отличие от области корругатора, где агрессивного прямого давления следует избегать, чтобы предотвратить птоз). Эта инъекция делается более «таргетным» способом, влияя на чувствительный хвост большого или малого затылочного нерва. Третий затылочный нерв инъецируется гораздо реже, также «анатомическим» [8] и «таргетным» способом, в зависимости от тяжести головной боли, локализующейся в данной области (рис.4). Недавние исследования показывают, что третий затылочный нерв гораздо реже участвует в патогенезе мигреней [38]. В отличие от парадигмы PREEMPT, инъекции в трапециевидную мышцу ниже на шее не проводятся, поскольку здесь нет реальных участков нервных окончаний (видео 4 (см. видео, дополнительный цифровой контент 4, который демонстрирует полную технику инъекции АРТ в затылочной области. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com или доступно по ссылкам https://www.com/PRSGO/A349).

Рисунок 4

Затылочные инъекции. Изображение, показывающее области инъекции в затылочной зоне. Затылочный бугор (треугольник), большой затылочный нерв (черный овал), хвост малого затылочного нерва (черный квадрат), малый затылочный нерв (серый овал), хвост малого затылочного нерва (серый квадрат), третий затылочный нерв (белый круг). Третий затылочный нервный нерв инъецируется редко, так как у пациента обычно нет чувствительности в этой области.

Видеографика 4

Затылочная инъекция. Смотрите видео, дополнительный цифровой контент 4, который демонстрирует полную технику инъекции АРТ в затылочной области. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com, а также доступно по адресу https://links.lww.com/PRSGO/A349.

Большинство наших пациентов получают стандартную в соответствии с парадигмой PREEMPT дозу Ботокса 155 единиц, но более эффективным способом. У отобранных пациентов, у которых имеется только одна триггерная точка или один «регион», мы будем использовать меньше стандартной дозы и нацеливать ее только на то, что необходимо. Тем не менее, мы по-прежнему придерживаемся приведенных выше способов инъекции, специфичных для конкретной области, а не просто «следуем за болью», если она не соответствует описанной выше парадигме инъекции АРТ.

Эффект от инъекций ботулотоксина

Удачный

Какой ботокс будет считаться удачным:

Мимические морщины исчезают.
Складки и заломы кожи разглаживаются и восстанавливаются.
Эффективность процедуры увеличивается в течение 10-14 дней.
В месте укола кожа становиться более эластичной и устойчивой.
Повреждения от уколов почти незаметны и быстро затягиваются.
Небольшие отеки и покраснения, которые исчезают через 10-15 часов после процедуры.
Эффект от процедуры должен длиться около 3-4 месяцев, повторное введение требуется только через 6-7 месяцев. Однако у некоторых людей препарат выводится быстрее. На стойкость ботулотаксина в организме влияет обмен веществ и образ жизни человека.

Неудачный

Неудачной процедуру введения ботокса считают, если возникают:

Сильные аллергические реакции.
Продолжительные мигрени.
Болезненные ощущения в местах уколов.
Опущение верхних век и бровей.
Полное отсутствие результата от проделанной инъекции.

В редких случаях после процедуры могут возникнуть осложнения:

Различные дыхательные инфекции.
Частые приступы рвоты и тошноты.
Лицо превращается в полностью обездвиженную маску.

Такие осложнения возникают в случае чрезмерного увлечения инъекциями ботулатоксина или обращения к неграмотному косметологу.

Советы по выведению ботокса из организма после неудачной процедуры вы найдете в нашем материале.

Выводы

АРТ-техника инъекций Ботокса — это, по нашему мнению, первая техника, которая описывает всеобъемлющую стратегию лечения мигрени и нацелена на инъекции Ботокса вокруг нерва и различные области расположения нерва, а не на неточно распределенные группы мышц [6,31]. Техника инъекций АРТ является менее прицельным методом, чем описанная в испытаниях PREEMPT [6], но при этом данный метод является более всеобъемлющим, чем целевой подход, первоначально описанный Гийоном с целью скрининга. Парадигма инъекции АРТ не является инструментом скрининга, и как хирург, так и пациент должны понимать, что цель этого метода — комплексное лечение мигрени с помощью Ботокса.

Выполняя инъекции ближе к нервам для таргетирования известных анатомических участков нервного раздражения и фокусирования на регионарных участках боли, инъекция Ботокса может предоставить пациентам с мигренью значительное облегчение боли, снижение осложнений от избыточных инъекций, потенциально меньшую толерантность к Ботоксу, общее повышение удовлетворенности пациентов лечением, снижение истощения из-за осложнений и потенциально более слабый ответ от выполнения диффузных инъекций. Этот метод инъекции может оказаться эффективным даже при эпизодической мигрени, которая в настоящее время считается не такой чувствительной к техникам, описанным в парадигме PREEMPT. Будущие проспективные исследования, сравнивающие этот метод с методом PREEMPT, окончательно определят, подтверждается ли парадигма старших авторов для долгосрочного использования. Наши текущие ретроспективные данные, которые в настоящее время рассматриваются для публикации, могут служить в качестве экспериментального руководства для любых будущих крупных проспективных исследований.