Автор: Mr. Jingles
15 декабря 2015 20:17
Метки: жесть медицина не для слабонервных операции пересадка лица
40775
11
Лет 20 назад операцию по пересадке лица можно было увидеть только в фантастических фильмах, но в наше время эта невероятная процедура больше не является выдумкой – за последние 10 лет новые лица получили уже 28 жертв тяжелых аварий и несчастных случаев. Конечно, это процедура не из дешевых – сама операция обходится пациентам в полмиллиона долларов, плюс около $40 000 ежегодно уходит на лекарства. Стоит это того или нет – смотрите и судите сами!
0
Смотреть все фото в галерее
Изабель Динуар – первая в мире частичная пересадка лица
0
Источник:
Первая в истории операция по пересадке лица прошла во Франции, в больнице города Амьен. Ее провели на 46-летней Изабель Динуар, которую изувечила собственная собака. В мае 2005 года женщина выпила большую дозу снотворного. Хотя многие сочли это попыткой самоубийства, Изабель заявила, что передозировка была случайностью. Пока женщина находилась без сознания, ее черный лабрадор Таня пыталась разбудить хозяйку и в какой-то момент начала грызть ее. Когда Изабель проснулась и посмотрела в зеркало, она к своему ужасу обнаружила, что часть ее лица отсутствовала. Через какое-то время после трагического случая Изабель встретилась с хирургами Бернаром Девошелем и Жаном-Мишелем Дюбернаром, которые предложили пересадить ей лицо женщины, погибшей в соседнем городе. Изабель получила новые клетки костного мозга, кожу, нос и подбородок. Операция прошла успешно, и является переломным моментом в истории хирургии.
×
Откуда берут донорский материал
Донором тканей становится больной, у которого установили наступление смерти мозга, или человек, только что погибший в дорожно-транспортном происшествии или при других обстоятельствах. Другими словами, лицевую часть можно взять у человека (с не пострадавшим, естественно, лицом) недавно умершего или того, чью жизнь поддерживают только аппараты.
Поиск подходящего донора — процесс длительный. Донор и пациент должны иметь одинаковую половую принадлежность, одинаковую группу крови, приблизительно равный размер лицевой части черепа и лица в целом. Ткани донора и будущего носителя нового лица обязаны иметь совместимость по антигенной структуре. Необходимо убедиться в отсутствии у донора хронических заболеваний и перенесенных вирусных инфекций.
Существуют и юридические тонкости донорства. Необходимо удостоверенное законным порядком согласие родственников, сам умерший при жизни не должен изъявлять несогласия с идеей органного донорства или оставлять письменных свидетельств об этом.
Смерть будущего донора удостоверяется судмедэкспертом. Только тогда может начать работу бригада трансплантологов.
Перевозить забранный материал нужно по всем правилам. Иначе в нем могут начаться процессы некроза, и тогда нормальное приживление лоскута невозможно.
Оскар – первая в мире полная пересадка лица
0
Источник:
Кошмарный несчастный случай с применением огнестрельного оружия оставил испанца по имени Оскар практически без лица. Мужчина жил с этим пять лет, пока в 2010 году его рот не затянулся кожей, лишив его возможности дышать, есть или говорить. Его жизнь перевернулась, когда он встретил хирурга Хуана Баретта, который предложил ему операцию по полной пересадке лица. 20 марта 2010 года доктор Баретт начал самую долгую в истории операцию на лице. Ему предстояло восстановить отсутствующие лицевые мускулы, нос, губы, верхнюю челюсть, зубы, скулы, небо и слезоотводящую систему. Процедура началась с того, что хирург снял лицевую ткань с донора, без повреждения нервов и кровеносных сосудов. В результате процедуры, Оскар впервые за несколько лет смог дышать и есть самостоятельно.
Медицинские особенности
Трансплантация пениса — гораздо более сложная задача, чем, например, почки. Орган состоит из разных тканей: мышц, кожи, сосудов, нервов (рис. 2). Для его пересадки нужен иной подход, нежели для пересадки цельных внутренних органов, — васкуляризированная композитная аллотрансплантация (vascularized composite allotransplantation, VCA; рис. 2), при которой пересаживается целая функциональная единица с соединением нервов и сосудов. В эту категорию попадают, например, трансплантаты лица или конечностей.
Рисунок 2. Для пересадки пениса (тем более с мошонкой) необходима васкуляризированная композитная аллотрансплантация, требующая соединения нервов и сосудов. Данная операция потребовала удаления поврежденных тканей реципиента и соединения с тканями донора трех артерий, четырех вен, двух нервов и уретры
Devon Stuart for Johns Hopkins Medicine
VCA проводятся гораздо реже, чем пересадки плотных (сóлидных) органов. C 1998 года — первой успешной VCA — более 200 человек получили подобные аллотрансплантаты [1]. Хотя сегодняшние редкие операции успешны, необходимо тщательнее изучить их в животных моделях — в том числе и разработать более безопасные протоколы по долговременному применению иммунодепрессантов. Уже появляются и ex vivo модели для тестирования лекарств на отдельных культивируемых тканях организма, как, например, работа Николая Сопко (Nikolai Sopko) и коллег 2022 года [2].
Несмотря на успехи как обычных трансплантаций (сóлидных органов), так и VCA, необходимость иммуносупрессии остается одним из важнейших факторов, замедляющих прогресс в этой области. Согласно данным Американского общества по трансплантации (AST), при этом типе аллотрансплантатов требуется не только быстрое восстановление кровотока и тщательный подбор пары донор—реципиент, но и индивидуализированное назначение иммунотерапии: пересаженные ткани отличаются по иммуногенным и функциональным характеристикам. Согласно статистике, частота острого отторжения органов после VCA в первый год составляет 80% по сравнению с приблизительно 10% для аллотрансплантатов почек [3].
В случае пересадки функциональной единицы долговременная системная терапия, подавляющая отторжение графта (graft, в переводе — трансплантат; прим. ред.), может привести к сахарному диабету, нефротоксичности, остеонекрозу, лейкопении, гипертензии, гиперлипидемии, оппортунистическим вирусным и бактериальным заражениям.
Если при трансплантации, например, сердца, от операции зависит жизнь человека, то невозможно объективно ответить, стóит ли игра свеч в случае отсутствия полового члена или матки: жизни это не угрожает. С этим и связано неоднозначное отношение врачей и общественности к такой процедуре (подробнее об этом — ниже). В конце концов, решить для себя это может лишь сам пациент. А врач может помочь ему принять максимально информативно обоснованное решение.
В отличие от пересадки сóлидных органов, некоторые типы VCA предоставляют уникальную возможность избежать системной иммуносупрессирующей терапии путем доставки препарата локально в пересаживаемый орган. Среди называемых стратегий — поверхностная локальная и трансдермальная терапии, подкожные инъекции и внутрисосудистое введение. Естественно, это поможет избежать побочных эффектов на другие органы и организм в целом. Препарат, согласно предположениям экспертов, должен ингибировать такие иммунологические процессы как активацию антигенпрезентирующих клеток (АПК), прайминг Т-лимфоцитов, вовлечение В-лимфоцитов, трансэндотелиальную миграцию активированных В- и Т-лимфоцитов и иммунологические реакции в близлежащих лимфоузлах. Кроме того, локальные препараты могут предотвратить ишемическое и реперфузионное повреждение тканей.
К сожалению, немедленного введения этих методов в клиническую практику ждать не приходится, поскольку эффективность местной иммуносупрессии при VCA в клинических условиях пока что остается не доказанной [1].
Иммунологическая справка
Сразу стоит отметить, что общие биологические процессы, возникающие при VCA, во многом совпадают с происходящими при трансплантации сóлидных органов. Современные методики иммуносупрессии со своей прямой задачей справляются эффективно и контролируют случаи острого отторжения трансплантата [3].
Но все же у VCA есть и особенности. Размер пересаживаемого органа тоже может влиять на биологические реакции. Разные ткани по-разному реагируют на трансплантацию: например, кожа чаще других тканей отторгается, а мышцы чувствительнее к ишемическому и реперфузионному повреждению [4].
В целом, ответ на VCA — это результат сложного взаимодействия между врожденными и адаптивными иммунными ответами. Эти процессы очень сложны, и мы остановимся лишь на их основных этапах.
Согласно последним данным, адаптивная иммунная система воспринимает специфические антигены и вслед за этим активирует врожденный иммунитет, увеличивая реакцию на аллографт. Из всех компонентов VCA больше всего проблем обычно доставляет кожа. По одной гипотезе, кожа более чувствительно реагирует на отторжение. Однако, согласно общепринятой концепции, она сама по себе более иммуногенна, и именно из-за молекулярных процессов, происходящих в ней, чаще всего возникает отторжение графта. Появился даже специальный термин — «расщепленная толерантность» (split tolerance), когда мышечно-скелетные ткани приживаются, а эпидермис отторгается [1]. Это еще один «плюс» гипотетическому использованию топических препаратов иммуносупрессии — благо нанесение их на кожу не станет проблемой [1].
Если говорить вкратце, клетки врожденного иммунитета в рамках своего ответа на «опасность» распознают молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением (damage-associated molecular pattern, DAMPs), появившиеся в аллотрансплантате вследствие пересадки. Выделение хемокинов и P-селектина рекрутирует лейкоциты в участок трансплантации. Привлеченные макрофаги в свою очередь продуцируют провоспалительные цитокины: IL-1 и IL-6, которые потенцируют ответ против трансплантата и вовлекают в ответ антигенпрезентирующие клетки. Теоретически, врожденный ответ будет активирован (хотя и в меньшей степени), даже если геном клеток пересаженного органа совпадает с ДНК реципиента — из-за молекул, выделяющихся при хирургическом вмешательстве и сигналов «опасности» [3].
Многие иммунные процессы при васкуляризированной композитной аллотрансплантации пересекаются с воспалительными состояниями кожи. Основные клетки-участники в них — это эндотелиальные клетки дермы и кожные АПК с кератиноцитами. Последние, в отличие от других клеток аллотрансплантата, экспрессируют главный комплекс гистосовместимости (HLA второго класса) и активируют Т-лимфоциты при воспалении. Уникальный врожденный ответ VC-аллотрансплантатов, содержащих кожу, связан также и с кожными аларминами — молекулами из группы DAMP. Они генерируются эндогенно кератиноцитами и резидентными лейкоцитами кожи после различных стрессов.
Интуитивно можно посчитать, что именно иммунные клетки реципиента отторгают аллотрансплантант. Однако есть данные, что в случае VCA это не совсем так: в клетках кожи донора, по результатам изучения биопсий после пересадки, тоже содержится много иммунных клеток. Такие «пересаженные» чужие клетки также могут влиять на отторжение [4].
Конни Калп
0
Источник:
Одним ужасным днем мать двоих детей Конни Калп изуродовал выстрелом в лицо собственный муж. Вскоре после этого мужчина покончил с собой, а Конни, будучи настоящим бойцом, держалась и продолжала жить несмотря на тот ужас, через который ей пришлось пройти. Без носа, щек, одного глаза и рта Конни не могла дышать, и ей пришлось проделать отверстие в горле. Четыре года Конни мучилась без лица, и, наконец, в 2008 году она получила второй шанс в жизни. Операцию по восстановлению ее лица провела хирург Мария Семенова, и результат вышел самым положительным: Конни получила новый нос, щеки и гладкую кожу. Год спустя у Конни даже восстановилось обоняние – подумать только, обоняние! Благодаря усилиям Семеновой и ее коллег, женщина не только обрела утерянную способность чувствовать запахи, но и даже смогла вновь есть твердую пищу.
Гжегож
0
Источник:
В один день на долю этого мужчины из Польши выпало больше бед, чем большинство людей испытывает на протяжении всей жизни. Два года назад, в результате несчастного случая с камнерезной машиной на кирпичном заводе, Гжегож фактически потерял лицо. 33-летнему мужчине в срочном порядке сделали операцию по пересадке лица, которая продолжалась 27 часов. Теперь он может дышать самостоятельно, видеть, есть, ощущать вкус и говорить, хотя его речь трудно понять, потому что мышцам его лица еще только предстоит восстановить подвижность.
Ричард Норрис
0
Источник:
В 1997 году в руки симпатичного 22-летнего парня по имени Ричард Норрис попал дробовик – в самое неподходящее время. Страдавший от депрессии Ричард попытался покончить жизнь самоубийством выстрелом в голову. Родители парня тут же доставили его в больницу, и он выжил – чего нельзя сказать о его лице. Стыдясь своего уродства, Ричард стал настоящим отшельником – 15 лет он прожил вдали от людей в доме без зеркал, не произнося ни слова. Однажды его мать нашла врача, специализирующегося на пересадке лиц. Несмотря на риск, Ричард согласился на операцию. Хирург Эдуардо Родригез сотворил чудо – ему удалось восстановить лицо пациента настолько успешно, что Ричард теперь снова говорит, перестал завешивать зеркала и чувствует себя достаточно уверенно, чтобы жить в обществе.
Донорство органов
Трансплантацию пениса или пениса и мошонки еще рано причислять к понятным и отработанным операциям. Пока еще не существует единых и понятных гайдлайнов, или инструкций.
«До проведения трансплантации мы связались с командами врачей из Южной Африки и из Бостона и обсудили их опыт операций, — делится доктор Редетт из Университета Джонса Хопкинса, член хирургической команды. — Пока что количество таких операций столь незначительно, что общение между командами крайне важно, ведь мы надеемся продолжать внедрение инноваций и предоставлять нашим пациентам лучшее, на что мы способны».
Помимо этических вопросов, оценки психиатрического и психологического статуса, касаясь данной темы, врачи сталкиваются и с новыми медико-биологическими проблемами. В частности, сам ход операции и протоколы иммуносупрессии и анестезии при васкуляризированной композитной аллотрансплантации в настоящий момент являются предметом научной дискуссии и изучения.
Тем не менее американский лист ожидания (Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN) уже дополнен опцией по запросу на васкуляризированные композитные аллотрансплататы. К ним относятся конечности, брюшная стенка, лицо, матка и половой член. В период с 2014-го по начало 2022 года в листе ожидания фигурировали три запроса на трансплантацию полового члена, 15 — на трансплантацию матки [15]. Анализ запросов на трансплантаты показал, что интерес к пересадке матки подскочил после того, как пациентка смогла родить здорового ребенка.
Этот единственный случай обнадежил не только врачей, но и женщин, страдающих от врожденной дисплазии матки или оставшихся без нее из-за ранее перенесенного лечения, в том числе и по онкологическим показаниям. По всей видимости, стоит ожидать и увеличения интереса к трансплантации члена — по крайней мере, существующий опыт намекает на это.
Психологическая и этическая стороны вопроса
Пересаживание целой единицы организма донора имеет и этические камни преткновения. Неоднозначное отношение даже со стороны специалистов объясняется тем, что отсутствие полового члена или матки совместимо с жизнью. Общественность в целом так же неоднозначна в отношении таких операций. Согласно американскому опросу о готовности стать донором VC-аллотрансплантата, лишь половина американцев готовы посмертно стать донорами пениса или лица, в то время как пожертвовать любой сóлидный орган готовы девять из десяти американцев [16]. Обычно родственникам легче согласиться на перенос почки, невидимой глазу, чем на пересадку полового члена или лица [17]. Так что эта ситуация требует скоординированного государственного подхода к осведомлению и образованию в отношении VCA как среди населения, так и среди медперсонала.
Психологические трудности возникают и по другую сторону баррикад — со стороны пациентов, как, например, случилось у реципиента полового члена из Китая. Как считают специалисты, перед трансплантацией надо попробовать просчитать психологический отклик потенциальных получателей аллографта на операцию. Это можно сделать, например, на основании истории оказания им медицинской помощи и способности четко следовать предписаниям врачей, их отношению к травме и их ожиданиям от операции [8].
Поскольку жизнь, например, без полового члена не несет угрозы жизни пациента, пациент перед принятием решения об операции должен получить от врача полную информацию о рисках и побочных эффектах, возможно, пожизненного приема иммуносупрессирующей терапии.
Рассматривая операции такого рода, специалисты поднимают вопрос о необходимости психиатрической экспертизы. Не исключено, что пациент не сможет жить с чужим детородным органом или психологическая травма от его отторжения, нефункциональности или пожизненного применения иммуносупрессии еще больше усугубит состояние пациента, чем даже отсутствие самого органа.
Врачи Университета Джонса Хопкинса собираются продолжать совершенствоваться в этой области хирургии. Как рассказал доктор Ричард Редетт, сейчас команда врачей специализируется на реконструктивных операциях после травм. Но в будущем, возможно, они займутся и случаями потери пениса после ампутаций по онкологическим показаниям. Кроме того, доктор Редетт рассматривает также и возможность включения в эту программу мужчин с серьезными врожденными деформациями полового органа, в частности, с экстрофией мочевого пузыря. Согласно официальным заявлениям, в их плане на будущее — провести еще 60 трансплантаций.
Изначальная версия текста была подготовлена для журнала «Урология сегодня» ИД «АБВ-пресс».
Шарла Нэш
0
Источник:
В 2009 году 55-летняя Шарла Нэш из штата Коннектикут, как всегда, пришла в гости к своей начальнице. Но в этот раз ее жизнь изменилась навсегда – на нее напала почти 100-килограммовая шимпанзе, принадлежащая начальнице. Женщине чудом удалось избежать смерти, но она лишилась рук и части лица. Шарла обрела надежду, когда армия США предложила оплатить ее операцию по пересадке лица, стоимостью в $300 000 долларов. Хотя Шарла никогда не служила в армии, военные предложили ей помощь под предлогом того, что ее случай нужно изучить, чтобы впоследствии выполнять похожие операции на изувеченных солдатах. Шарла согласилась на операцию и последующие исследования. Пересадка лица прошла успешно, но руки, к сожалению, пересадить не удалось. Шарла отсудила у своей начальницы $4 миллиона долларов.
Даллас Винс
0
Источник:
Трагический случай в 2008 году оставил Далласа Винса без лица – его глаза, нос, связки, мышцы и мягкие ткани моментально расплавились в результате соприкосновения с высоковольтным проводом. Два года мужчина жил без лица, питался через трубочку и привыкал к слепоте, пока однажды не узнал от доктора Лоуренса Альтмана о возможности полной пересадки лица. После долгих часов операции, Даллас стал обладателем абсолютно нового практически полностью функционирующего лица. Он считает себя настоящим счастливчиком: «Жизнь после трагедии существует. Вся моя жизнь – это чудо».
После трансплантации
Больному пожизненно прописывают иммунодепрессанты — лекарственные препараты, подавляющие его иммунитет. Это не дает отторгаться новому лицу.
Проблема в том, что сниженный иммунитет ведет к развитию различных инфекционных заболеваний. По этой причине пациенту на срок 12 месяцев назначают одновременный прием нескольких антибиотических препаратов. После окончания этого периода часть антибактериальных средств подлежит отмене, а часть пациент будет применять пожизненно.
Длительный прием иммунодепрессантов ведет не только к инфекционным осложнениям. Такие больные склонны к развитию рака и патологии почек.
После трансплантации обязательно назначают препараты, препятствующие образованию рубцов.
Очень долго восстанавливается чувствительность тканей, а также функциональные возможности (принимать пищу, нормально артикулировать при разговоре, заново овладеть мимическими мышцами).
Нередки и психологические расстройства у пациентов, перенесших пересадку лица. Они смотрят на себя в зеркало, а видят чужое лицо. По этой причине в послеоперационном периоде предусмотрено оказание помощи психологом и психиатром.
Митч Хантер
0
Источник:
Солдат из Индианы пожертвовал своим лицом, спасая жизнь незнакомой женщины. В 2001 году автомобиль, в котором находился Митч, врезался в столб электропередачи, от чего тот повалился. Митч увидел, что на женщину из другой машины упал высоковольтный провод, и бросился на помощь. Он спас женщину, но из-за соприкосновения с проводом его в течение пяти минут било током – в результате лицо парня просто расплавилось, он также потерял ногу и несколько пальцев. Несколько лет он жил в мучениях, пока хирург Богдан Помагач из бостонской больницы Brigham and Women’s Hospital не предложил ему операцию по пересадке лица. Доктор Помагач с помощью пересадки лица восстановил нос Митча, веки, губы, а также мускулы и нервы, которые отвечают за мимику лица. Спустя несколько лет после операции, Митч заново обрел способность говорить, он теперь может чувствовать кожу на своем лице, отращивать на нем волосы и практически без усилий двигать мышцами вокруг рта.
Мнение эксперта
Бобров Борис Юрьевич, эндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук, медицинский директор Европейской клиники (НПЦ современной хирургии и онкологии), руководитель отделения эндоваскулярной хирургии Перинатального медицинского центра, ведущий научный сотрудник Центра рентгенохирургии РГМУ им. Н. И. Пирогова:
– Действительно, в последние годы мы наблюдали стремительное совершенствование хирургической техники трансплантации, методик подбора донорских органов, уменьшающих вероятность отторжения, медикаментозного ведения этих пациентов в отдалённом периоде.
Однако нерешёнными остаются намного более существенные проблемы – проблемы организации работы донорской службы в масштабах конкретной страны, проблема нехватки донорских органов, а также решение существенных этических проблем, возникающих при использовании для трансплантации органов как от живых доноров, так и органов скончавшихся людей.
Читайте в соцсетях!
