Передняя, задняя и средняя кольпорафия - операции, применяемые при опущении влагалища и матки

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Показания Противопоказания Подготовка Виды операций Реабилитация

Кольпорафия – вагинопластика, проводимая при растяжении влагалища и опущении матки после родов или с возрастом.

Леваторопластика – это операция, проводимая на мышцах промежности, чтобы восстановить тазовое дно. Она позволяет укрепить заднюю стенку влагалища и возвратить половые органы в малый таз.

Эти две методики могут совмещаться, то есть леваторопластика может проводиться совместно с кольпорафией при сильном растяжении стенок влагалища или если после разрывов на них присутствуют соединительнотканные рубцы.

Показания к операции кольпорафия

Кольпорафия относится к операциям вагинальной пластики. Операция кольпорафии – это ушивание стенок влагалища при их расширении, опущении и выпадении.

Симптомы расширения и опущения влагалища:

Нарушения в интимной жизни, когда женщина ничего не чувствует при половой близости
Боль при напряжении брюшных мышц
Дискомфорт и неприятные ощущения во влагалище, чувство инородного предмета

Степени опущения влагалища:

Легкая (опущение влагалищных стенок, которое может и не мешать половой жизни, а также не причиняет вреда здоровью)
Средняя (выпадение слизистой оболочки наружу – по виду напоминает «розочку», болтающуюся в промежности). Постоянное соприкосновение слизистой с нижним бельем и ее недостаточное увлажнение приводит к истончению, появлению трещин, через которые могут проникать бактерии, провоцирующие воспалительные процессы
Тяжелая (выпадение матки или шейки матки). При такой степени пациентка с трудом может передвигаться, появляется недержание мочи, само мочеиспускание затруднено, появляются боли внизу живота и в области мочевого пузыря. При такой форме операция кольпорафия является уже не косметической, а жизненно необходимой

Причины опущения и расширения влагалища:

Тяжелые роды (с разрывами)
Травмы тазовых органов
Хронические запоры (если женщина постоянно тужится, напрягая мышцы брюшной полости)
Пониженный уровень эстрогена в организме (обычно такое присуще женщинам зрелого возраста)
Малоподвижный образ жизни

Во всех этих случаях показана операция кольпорафия, которая заключается в удалении избыточной (выпадающей) стенки влагалища (передней или задней) и коррекции наружного отверстия. После иссечения влагалищные мышцы стягивают и ушивают.

Виды кольпорафии:

Передняя
Задняя
Срединная (операция Лефора-Нейгебауэра)

При передней кольпорафии ушивают переднюю стенку влагалища, при задней кольпорафии – соответственно, заднюю стенку. Срединная захватывает все участки влагалища и проводится в основном только пожилым женщинам, страдающим от полного выпадения матки и не ведущим более половую жизнь.

Степень опущения влагалища хирург определяет при осмотре в положении покоя и отдельно – в напряжении. После этого принимается решение о виде кольпорафии, который требуется для устранения проблемы. Если опущение влагалища сопровождается опущением матки и недержанием мочи, может понадобиться несколько операций.

Операция проводится под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Предварительно пациентка проходит полное медицинское обследование, включающее:

Консультации хирурга-гинеколога и врача-анестезиолога
Гинекологический мазок
Анализ крови на заболевания, передающиеся половым путем
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Анализ крови на свертываемость

Послеоперационный период

Срок госпитализации зависит от объема оперативного вмешательства и особенностей течения послеоперационного периода. В некоторых клиниках заднюю кольпорафию выполняют по принципу «хирургии одного операционного дня», пациентку отпускают домой уже через 4 часа после операции. Шовный материал, используемый при задней кольпорафии для восстановления целостности влагалищной стенки, рассасывается самостоятельно в течение 6 недель. Швы промежности из нерассасывающейся нити снимают через 14 дней.

На протяжении 6-8 недель пациентка должна строго соблюдать половой покой. В течение 7 дней после задней кольпорафии не разрешают сидеть под прямым углом, в течение 2 недель нельзя присаживаться на корточки. После каждого туалета необходимо промывать промежность антисептическим раствором. Для предотвращения воспалительных процессов на 5-7 дней назначают антибактериальную терапию, санацию влагалища комплексными противомикробными и противогрибковыми свечами. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться дизурические расстройства (реакция на мочевой катетер), отек тканей, кровянистые выделения из влагалища. Контрольный осмотр на гинекологическом кресле после задней кольпорафии проводят через неделю. При возращении к половой жизни первое время необходимо пользоваться лубрикантами.

Противопоказания к операции

Противопоказания к операции кольпорафии могут быть относительными и абсолютными.

К относительным противопоказаниям относится возраст до 18 лет, однако этот запрет распространяется лишь на кольпорафию эстетического порядка. Если проведения кольпорафии требуют функциональные отклонения в работе органов и медицинские показания, то операцию проводят в любом возрасте, даже раннем.

Другие противопоказания к проведению операции:

Венерические заболевания
Хронические воспалительные процессы
Острый тромбофлебит
Сердечная недостаточность

Какие анализы и обследования нужно пройти при подготовке к кольпорафии

Перечень необходимых обследований назначается врачом после предварительной консультации и осмотра. В список обязательных диагностических процедур входят:

мазок на флору и чистоту влагалища;
анализ крови для определения резус-фактора и группы;
клиническое и биохимическое обследование крови;
обследование на ЗППП, гепатиты, вирус иммунодефицита человека, сифилис;
флюорография.

При подготовке к оперативному вмешательству женщине нужно получить консультацию анестезиолога и терапевта. По показаниям назначаются консультации других специалистов.

Благодаря комплексному обследованию врач может выявить возможные противопоказания к выполнению вагинопластики, определить технологию и порядок проведения операции.

Реабилитация после операции

Сама операция кольпорафии длится очень мало – от 30 до 60 минут, и хорошо переносится женщинами. Однако это серьезное хирургическое вмешательство, и после него пациентке предстоит пройти полноценный реабилитационный период.

Первые 2-3 дня после проведенной кольпорафии пациентка остается в стационаре под присмотром врачей. Затем женщина может вернуться домой, однако еще две недели ей разрешено принимать только горизонтальное положение – сидеть категорически запрещено.

Во время реабилитации после операции кольпорафии пациентке назначают курс антибиотиков и обезболивающих препаратов – как и при стандартной операции. Параллельно рекомендуется пройти физиотерапевтические процедуры, носить поддерживающее компрессионное белье, бандажную повязку, заниматься легкой лечебной физкультурой по рекомендации врача.

В реабилитационный период (2 месяца) после кольпорафии категорически запрещено:

Иметь половые контакты любого вида
Заниматься спортом или любой физической активностью
Поднимать тяжести
Напрягать мышцы брюшного пресса

У кого делать операцию по уменьшению влагалища: у пластического хирурга или врача-гинеколога?

В 2022 году были внесены изменения в Приказ №298н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Пластическая хирургия», в котором была указана «область работы» пластического хирурга, она четко определила, что пластический хирург не может проводить операции на внутренних половых органах

, к которым относится влагалище. Пластический хирург может выполнять операции только на внешних половых органах (лабиопластика), не более того.
Поэтому, сегодня данная операция должна выполняться только хирургами-гинекологами
.

Передняя кольпорафия

Передняя кольпорафия – это пластика передней стенки влагалища.

Показания к передней кольпорафии:

Опущение передней стенки влагалища
Опущение и выпадение передней стенки влагалища вместе с задней стенкой мочевого пузыря

Техника операции передней кольпорафии:

На передней стенке влагалища выделяют лишний участок слизистой оболочки
Этот участок иссекают
Накладывают углубленные швы
Непрерывным швом соединяют края влагалищной слизистой

с возрастом или после родов произошло сильное растяжение влагалища, значительно снизилась эластичность стенок;
произошло опущение или (что еще хуже) выпадение стенок влагалища, шейки матки или самой матки;
имеются врожденные аномалии влагалища;
недержание мочи;
выпячивание органов тазового дна в стенки влагалища (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки);
дискомфорт, боли во время полового акта;
невозможность испытывать оргазм, снижение (или отсутствие) сексуального удовольствия.

Откуда берутся все эти «неприятности»? Конечно, основной причиной появления неблагоприятных изменений – это беременность и роды, особенно когда крупный плод или многоплодная беременность, многократные роды. На «втором месте» находится возраст – вполне естественно, что с возрастом утрачивается эластичность влагалища, появляется сухость, зуд, наружные половые органы становятся дряблыми и эстетически непривлекательными. Также на интимное здоровье женщины влияют факторы: постоянное пребывание на ногах, тяжелый физический труд, неадекватные сексуальные пристрастия. Еще одна причина, которая «набирает обороты», – общая атония (модное нынче истощение, при котором происходит выпадение матки по причине практически полного отсутствия мышечного каркаса).

Задняя кольпорафия

Задняя кольпорафия (кольпоперинеорафия) – это пластика задней стенки влагалища.

Показания к задней кольпорафии:

Опущение и выпадение задней стенки влагалища, спровоцированное разрывами промежности (при родах), снижением тонуса околотазовых тканей
Угроза выпадения матки
Грыжи прямой кишки

Техника операции задней кольпорафии:

На задней стенке влагалища отделяют треугольник
В рамках этого треугольника отсекают слизистую оболочку
Обнажают леваторы и соединяют их кетгутовыми швами
Накладывают несколько отдельных швов между ними
Непрерывным швом ушивают оболочку задней поверхности влагалища

Выводы

1. При сравнении результатов двух оперативных пособий становится очевидным, что обе техники дают удовлетворительные функциональные результаты, но каждая имеет ряд недостатков и преимуществ. Более высокий риск рецидива пролапса гениталий и возникновения отдаленных mesh-ассоциированных осложнений указывает на необходимость совершенствования используемых материалов и методики их фиксации в тканях. В то же время диспозиция стенок влагалища и смежных органов, создаваемая в ходе кольпорафии по Нейгебауэру—Лефору, повышает риск развития стрессовой инконтиненции.

2. Индивидуальный выбор оперативного пособия с учетом возраста и степени сексуальной активности пациентки, оценка факторов риска развития тех или иных осложнений, а также доступное объяснение женщинам характера и объема предстоящего лечения способствуют снижению числа осложнений и достижения наилучших результатов в лечении пролапса гениталий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Срединная кольпорафия

Такая операция проводится при полном выпадении матки в основном только пожилым женщинам, которые больше не живут половой жизнью. Так как осложнениями срединной кольпорафии являются невозможность в дальнейшем иметь половые контакты и отсутствие доступа к шейке матки для осмотра. Поэтому перед срединной кольпорафией обязательно проводится обследование, чтобы исключить у пациентки предрасположенность к раку шейки матки.

Техника операции срединной кольпорафии:

Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают щипцами, выводя вместе с влагалищем из половой щели.
С передней и задней стенок влагалища отсекают одинаковые участки слизистой.
Швами соединяют сначала передние края раны, потом – боковые и задние.
Шейку матки погружают во влагалище.
Справа и слева остаются каналы для оттока выделений из матки.

Материал и методы

В исследование была включена 41 пациентка, перенесшая оперативное лечение в период с 2010 по 2012 г. в отделениях оперативной гинекологии и эндоскопической хирургии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (табл. 1). Результаты операций оценивались через 2—4 года после оперативного лечения. Данный период, по нашему мнению, является оптимальным для оценки отдаленных результатов хирургического лечения [8, 10—12].

Таблица 1. Характеристика обследованных групп пациенток

В 1-ю группу вошла 21 пациентка, перенесшая вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с одновременным применением синтетических протезов системы Prolift + M anterior и posterior; во 2-ю группу — 20 пациенток, которым была выполнена срединная кольпорафия по технике, предложенной Лефором и Нейгебауэром.

Изучены данные катамнеза всех пациенток, их жалобы на момент проведения исследования и генитальный статус. При необходимости женщинам были проведены дополнительные исследования (УЗИ органов малого таза, посев мочи, комплексное уродинамическое исследование), а также консультации смежных специалистов (уролог, невролог, колопроктолог).

Для оценки субъективного отношения пациенток к результатам их оперативного лечения был использован специализированный урогинекологический вопросник PFDI-20 [13], который при контрольном обследовании заполнили 18 пациенток из 1-й группы и 17 — 2-й группы. Данный вопросник включает 3 блока вопросов, позволяющих по 5-балльной шкале оценить выраженность симптомов пролапса гениталий, нарушений мочеиспускания и дефекации.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Различия статистически значимы при p

≤0,05.