Все о ботоксе. Действие и эффект от применения ботокса и больно ли его колоть

Ботоксом называется препарат на основе нейротоксина ботулизма типа А, который производится компанией Allergan (США). Также этим словом называют все аналоги препарата. Процедура инъекционного введении ботулотоксина приобрела популярность в конце прошлого века и с тех пор остается самой востребованной омолаживающей безоперационной методикой.

Ботулотоксин: что это и как он помогает в борьбе с морщинами?

Эффект ботокса достигается за счет за счет нейротоксина ботулизма типа А. Он является одним из самых опасных в мире ядов, однако в косметологии используются столь микроскопические дозы вещества, что контролировать его действие и получать позитивный результат совсем несложно для профессионала.

Естественно, ботулотоксин не применяется в косметологии в чистом виде. Предварительно его стабилизируют и очищают от белковых примесей в лабораторных условиях.

Действие ботокса таково: с инъекцией он попадает в мышцу, блокируя передачу нервных импульсов в ней. В итоге мышца расслабляется, останавливается ее сокращение и как результат кожа, прилегающая к ней, разглаживается.

Как работает препарат в неврологии

Ботулотоксин вводят пациентам в минимальных концентрациях, чтобы блокировать передачу сигнала от нерва к мышце. Благодаря этому перестает вырабатываться нейромедиатор ацетилхолин, и мышечная ткань расслабляется. Ботулинотерапия успешно лечит тремор, спазмы, головную боль (болевой синдром также купируется). Ботокс помогает вылечить:

блефароспазм;
хроническую мигрень;
косоглазие;
цервикальную дистонию, или спастическую кривошею;
спастичность после инсульта;
гемифациальный спазм.

Показания к использованию ботокса

Ботулотоксин способен разгладить морщины практически в любой зоне лица. Однако наибольший эффект ботокс показывает в его верхней трети. Так, препарат позволяет избавиться от:

горизонтальных и вертикальных морщин на лбу и в межбровье;
морщинок вокруг глаз (т.н. «гусиных лапок»);
складок на спинке носа;
так называемых «морщин марионетки» – губоподбородочных складок;
тяжей на шее.

Также высококлассными специалистами ботокс используется для:

коррекции формы бровей, их расположения по высоте;
сужения крыльев носа и поднятия его кончика;
поднятия опущенных уголков губ;
визуального удлинения подбородка;
коррекции асимметрии лица, возникшей за счет блефароспазмов и прочих спастических эффектов.

Также нередко ботулотоксин колют в стопы, ладони и подмышечные впадины, чтобы уменьшить потоотделение. Такая процедура показана людям с гипергидрозом, однако часто ее используют в преддверии лета и здоровые пациенты.

Побочные эффекты

После сеанса могут возникать слабость, местный отек из-за накопления жидкости, онемение, покраснение в месте укола. Другие возможные побочные эффекты:

слабость соседних мышц (нижних век, шеи);
двоение в глазах;
гриппозное состояние;
тошнота;
дисфункция желчного пузыря;
сухость во рту;
одышка;
кровотечения;
временный паралич соседних мышц.

Чтобы минимизировать риск их появления врачи обследуют пациента, убеждаясь, что у того нет противопоказаний к ботулинотерапии, повышенной чувствительности к компонентам препаратов.

Алгоритм процедуры

Очень важно, чтобы инъекции ботулотоксина осуществлял квалифицированный косметолог или пластический хирург. Обращение с этим достаточно опасным препаратом требует опыта и специального обучения. Правильный объем препарата и точки инъекций – это залог хорошего эффекта от ботокса. На этом этапе просто нельзя допускать ошибок. В противном случае пациенту придется заплатить испорченным лицом на несколько месяцев в лучшем случае или серьезными проблемами со здоровьем в худшем.

Сама процедура проводится в несколько этапов:

1. Очищение. Нужно очень тщательно очистить кожу от косметики, частичек пыли и т.п., которые могут попасть в ранки от инъекций и спровоцировать серьезные проблемы.

2. Маркировка и обезболивание. Врач помечает на лице точки, в которые будет вводиться препарат, и обрабатывает их местным анестетиком. Несмотря на то, что игла на шприце очень тонкая и дозы препарата минимальны, колоть ботокс больно, особенно в чувствительные зоны возле губ и глаз. Однако с использованием хорошего анестетика болезненность процедуры значительно снизится.

3. Подготовка инструментов и препарата. Ждать, пока подействует анестетик, приходится до получаса. За это время врач подготавливает препарат – открывает упаковку, разводит физраствором, готовит шприцы (один или несколько в зависимости от количества обрабатываемых зон лица).

4. Инъекции. Далее собственно вводятся определенные заранее дозы препарата в помеченные на втором этапе точки. Пациенту нужно помочь врачу на этом этапе, хмурясь или иным способом напрягая мимические мышцы.

5. Антисептическая обработка. После того как все инъекции введены, врач обрабатывает кожу хлоргексидином и прикладывает к ней холодный компресс, которые поможет снизить выраженность отеков и гематом, которые появятся обязательно.

Особо сложной реабилитации процедура не требует. Нужно только:

в первые часы – не принимать горизонтального положения, напрягать мимические мышцы для равномерного распределения препарата в тканях;
в первые дни – не тереть места уколов, не пользоваться косметикой и уходовыми средствами, не подвергать кожу воздействию ультрафиолета;
в первые недели – не посещать спортзал, сауну или бассейн, не употреблять алкоголь и другие продукты, задерживающие воду.

Cпастическая кривошея (СК) является наиболее частым видом локальной мышечной дистонии, которая проявляется патологическим положением головы и/или насильственными движениями в мышцах шеи. Распространенность заболевания составляет 1 на 10 000 населения. Заболевание дебютирует в любом возрасте, чаще от 30 до 60 лет. Этиология СК до настоящего времени не установлена, заболевание считается идиопатическим. Согласно современным представлениям, СК является результатом нарушения функционирования базальных ядер, оральных отделов ствола головного мозга [9]. Кроме центрального обсуждается и периферический (миофасциальный гипертонус, суставные шейные блокады) механизм заболевания [8].

Более 20 лет ботулотоксин типа А (БТА) используется для лечения мышечных гиперкинезов. В основе действия ботулинического токсина лежит пресинаптическая блокада периферической ацетилхолинергической передачи в нейромышечном синапсе. Возникает временная химическая денервация мышцы с развитием миорелаксации.

Клиническая картина СК складывается из 2 основных синдромов: патологического положения головы и насильственных движений в мышцах шеи [3, 9]. Наиболее частыми клиническими вариантами СК являются тортиколлис (поворот головы в сторону), латероколлис (наклон головы в сторону) и их комбинации. Ретроколлис (запрокидывание головы кзади) и антероколлис (наклон головы вперед) встречаются реже. Большинство пациентов с СК испытывают боль, которая наряду с патологической установкой головы и непроизвольными движениями значительно снижает качество жизни. Существует мнение, что после инъекций ботулотоксина выраженность боли по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) уменьшается [9]. Исследования последних лет показали эффективность применения БТА в лечении не только мышечной гиперактивности, но и болевых синдромов: головной боли напряжения, мигрени, кластерной головной боли и миофасциальных болевых синдромов шеи, плечевого пояса и спины [2, 7, 12].

Цель настоящего исследования — определение характера болевого синдрома при СК и оценка его динамики при лечении инъекциями препарата БТА (диспорт).

Обследовали 53 пациентов (42 (79,2%) женщины и 11 (21,8%) мужчин) с идиопатическй формой СК в возрасте от 20 до 79 лет (в среднем 44±19 лет), с длительностью заболевания от 1 мес до 15 лет (в среднем 6 лет).

Все пациенты до начала лечения проходили неврологический осмотр, направленный на выявление клинических проявлений поражения шейных сегментов, включая спинномозговые корешки и плечевое сплетение. Оценка проявлений СК проводилась по Рейтинговой шкале спастической кривошеи Западного Торонто (TWSTRS), включающей 3 подшкалы, каждая из которых состоит из признаков, оцениваемых в баллах: подшкалу тяжести кривошеи (максимум 35 баллов), подшкалу нетрудоспособности (максимум 30 баллов) и подшкалу боли (максимум 20 баллов) [4].

Диспорт (Ипсен Биофарм Лтд., Великобритания) вводился в индивидуальной для каждого пациента дозе (от 500 до 1000 ЕД) в соответствии с инструкцией по применению. Наиболее часто инъекции производились в грудино-ключично-сосцевидную мышцу (в среднем 150 ЕД), мышцу, поднимающую лопатку (в среднем 100 ЕД), ременные мышцы головы и шеи (в среднем 250 и 100 ЕД соответственно), лестничные мышцы (в среднем 100 ЕД), реже — в трапециевидные (в среднем 150 ЕД) и подзатылочные мышцы (в среднем 100 ЕД). Оценивалась динамика изменения показателей по шкале TWSTRS и неврологических нарушений до инъекции и через 1 мес после инъекции ботулотоксина. Оценка выраженности СК и болевого синдрома проводилась по вышеописанным методам.

Для статистической обработки результатов была использована программа Statistic с расчетом средней арифметической взвешенной, доверительного интервала, ошибки, с использованием непараметрических методов оценки выборки (статистический уровень значимости и t-критерий Стьюдента для зависимых выборок) и определением коэффициента достоверности р. Значимыми считались различия при р

При оценке алгического синдрома учитывались пальпаторная болезненность мышц шеи, зоны болезненности по сегментарной схеме иннервации тела человека. У 8 (15,1%) больных имелся изолированный латероколлис, изолированный тортиколлис — у 13 (24,5%), ретро- или антероколлис — у 6 (11,3%), сочетанный (тортиколлис в сочетании с латероколлисом) — у 28 (49,1%) пациентов. Поворот головы у 30 (60%) пациентов сопровождался подъемом плеча.

Изолированный латероколлис приводил к более тяжелым клиническим проявлениям по всем подшкалам TWSTRS по сравнению с другими формами СК (р

Алгический синдром наблюдался у 51 (96,2%) пациента, болезненность легкой степени была у 36,3%, средней степени — у 39,4%, тяжелой степени — у 24,3%. Большинство пациентов предъявляли жалобы преимущественно на болезненность и в меньшей степени на патологическую позу головы и шеи. Наиболее болезненными при пальпации оказались передняя лестничная, грудиноключично-сосцевидная мышцы, мышца, поднимающая лопатку, а также ременные мышцы головы и шеи. Болезненность в большинстве наблюдений соответствовала напряженной мышце. Пациенты предъявляли самые различные жалобы: от постоянной, монотонной боли с четкой локализацией до мучительной и жгучей, с явлениями дизестезии и иррадиацией боли в руку. Эти жалобы предполагают наличие в структуре болевого синдрома у пациентов с СК нейропатического компонента. У 75% пациентов с болевым синдромом наблюдались признаки плечевой плексопатии. Данный характер болей по международным критериям соответствует нейропатической [10].

В зависимости от характера и локализации повреждения плечевая плексопатия проявляется разнообразными клиническими синдромами. У пациентов с плечевой плексопатией у 45% наблюдалось нарушение функции нижнего ствола плечевого сплетения, что проявлялось слабостью в мышцах предплечья и кисти и нарушениями чувствительности на внутренней поверхности предплечья и плеча. В 22% наблюдений отмечалось проксимальное поражение плечевого сплетения, проявляющееся нарушением функций верхнего ствола плечевого сплетения, что клинически определялось слабостью проксимальных мышц верхней конечности на пораженной стороне и нарушением чувствительности на наружной поверхности плеча и предплечья, а также снижением бицепс-рефлекса. В 33% наблюдений при СК было выявлено тотальное поражение всего сплетения, при котором определялся легкий парез мышц всей конечности с нарушением чувствительности. У 85% пациентов с нейропатическим компонентом болевого синдрома длительность заболевания не превышала 5 лет. Можно предположить наличие дополнительного механизма компрессии сплетения на ранних этапах формирования СК и изменение топографических взаимоотношений «мышцы-сплетение» при более длительном течении болезни.

Ноцицептивная мышечная боль наблюдалась в 25% случаев, при этом 83% пациентов с соматогенной болью имели длительность заболевания СК 6 лет и более. Можно предположить, что боль при СК является следствием спазма мышц, т.е. болевой синдром по происхождению является миогенным. Длительный спазм вызывает изменения в архитектонике сократительной ткани, а также в структуре рецепторного аппарата, что приводит к афферентной и эфферентной дезорганизации в мышце. Ослабляются механизмы торможения потока афферентации из деформированной мышцы, а это в свою очередь означает преобразование любого периферического сигнала в ноцицептивный, т.е. его качественное изменение без повышения общего уровня [7, 8]. Наличие длительного течения заболевания подтверждает теорию возникновения и персистирования миогенной боли. У 67% пациентов боль носила смешанный характер.

Наибольшее количество наблюдений нейропатической боли было среди больных с редкими формами СК (ретроколлис и антероколлис) — 50%, а также среди пациентов с изолированным тортиколлисом — 42,86%, латероколлисом — 40%. Реже плечевое сплетение вовлекалось в патологический процесс при сочетанной форме СК — 31,25%. Достоверных различий зависимости наличия плексопатии от формы СК не выявлено (р>0,05).

До введения диспорта тяжесть проявлений СК по подшкале тяжести кривошеи TWSTRS варьировала от 3 до 24 баллов (в среднем — 14,8±2,0 баллов), по подшкале нетрудоспособности- от 0 до 27 баллов (в среднем -12,9±2,7 балла), а выраженность болевого синдрома по подшкале боли составляла от 0 до 18 баллов (в среднем — 11,3±1,7 балла). Общая оценка по шкале TWSTRS была от 15 до 62 баллов (в среднем — 38,4±5,1 баллов). Через 1 мес после инъекции тяжесть проявлений варьировала от 3 до 17 баллов (в среднем — 10,3±1,9 балла), нетрудоспособность — от 0 до 21 балла (в среднем — 7,1±2,4 балла), болезненность — от 0 до 15 баллов (в среднем 5,1±1,0 балла). Общая оценка по шкале TWSTRS составила от 5 до 58 былла (в среднем — 23,8+5,1 балла). Таким образом, логично констатировать, что после инъекций диспорта выраженность болей, оцененная по шкале боли TWSTRS, уменьшилась у 100% пациентов в среднем на 6,2±1,2 балла (55%, p

Уменьшение болевого синдрома при СК происходило раньше (на 4-й день после инъекции), чем уменьшение напряженности мышц (на 7-8-й день после инъекции). Если болезненность после инъекции диспорта согласно TWSTRS уменьшилась на 55% (p

Наиболее заметное уменьшение алгического синдрома (15,0±1,0 балла по подшкале боли TWSTRS в среднем до инъекции, 5,33±1,4 балла — после, т.е. на 64,4%, p

Различная степень уменьшения болевого синдрома может быть объяснена гипотезой ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов [1]. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация приводит к гибели ингибирующих гамма-мотонейронов в спинном мозге, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивные импульсы. Таким образом, нарушается равновесие между ноцицептивной и антиноцицептивной системами, и болевое ощущение может возникнуть в отсутствие болевого стимула. Важным механизмом, обусловливающим стойкость болевого синдрома, является центральная сенситизация. Спазм мышц при СК приводит к активации нейронов заднего рога спинного мозга. Именно образование гиперреактивной структуры в заднем роге с одновременным ослаблением тормозных процессов вследствие сложных нейрофизиологических процессов в мышце, сегментах спинного мозга и супрасегментарных структурах приводят к появлению боли при любой неболевой периферической стимуляции [7, 11].

Наблюдение подтвердило, что боль — одна из основных жалоб пациентов при СК [8]. Можно предположить, что боль при СК является следствием спазма мышц, т.е. болевой синдром по происхождению является миогенным. Длительный спазм вызывает пространственное изменение в архитектонике сократительной ткани, а также в структуре рецепторного аппарата и приводит к афферентной и эфферентной дезорганизации в мышце.

Кроме того, локальное изменение гемодинамики, вследствие спазма приводит к ишемии ткани, высвобождаются серотонин, простагландины и другие медиаторы воспаления, вызывающие боль и последующий рефлекторный спазм. Таким образом, образуется замкнутый круг: спазм-боль-спазм. Боль, приводящая к локальному спазму, возможна и вследствие патологической гиперреактивности мышечных веретен, в частности интрафузальных [12].

По результатам нашего наблюдения болевой синдром нередко был обусловлен вовлечением в патологический процесс плечевого сплетения. У пациентов с СК наиболее вероятно вовлечение первичных стволов плечевого сплетения, расположенных в области наиболее часто спазмируемых мышц (лестничные мышцы, непосредственно к которым прилежат стволы, мышца, поднимающая лопатку, грудино-ключично-сосцевидная кнаружи и др.). Таким образом, стволы могут сдавливаться тонически напряженными мышцами.

Было предложено несколько теорий анальгетического эффекта препаратов на основе ботулотоксина. Наиболее очевидным кажется предположение, что ослабление мышечного сокращения разрывает порочный рефлекторный круг, что приводит к уменьшению высвобождения различных веществ, сенсибилизирующих мышечные ноцицепторы. Вероятно, имеет место и непрямое действие. Ботулотоксин влияет на активность интрафузальных мышечных волокон. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС [7]. Ряд авторов [5, 6] высказали предположения о прямом влиянии ботулотоксина на сенсорную систему. Основанием для такого предположения послужили экспериментальные данные об аксональном транспорте меченого радиоактивным изотопом токсина из пресинаптической области в спинной мозг. Недавно также было обнаружено, что ботулинический токсин способен модулировать экспрессию не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров, например субстанции Р и энкефалинов, являющихся частью антиноцицептивной системы [5]. Таким образом, ботулотоксин обладает ретроградным влиянием.

Инъекции препарата БТА (диспорт) при лечении СК достоверно уменьшают алгический синдром при лечении СК в среднем на 55%. Противоболевой эффект ботулинотерапии формируется раньше миорелаксирущего, уменьшая как миогенный, так и нейропатический компоненты болевого синдрома. Поскольку эффективность диспорта выше у пациентов с меньшим сроком заболевания, ботулинотерапию целесообразно начинать как можно раньше от начала заболевания до формирования стойкого и выраженного дистонического и алгического синдромов.

Когда начинает действовать и сколько держится ботокс?

Уже спустя пару часов после проведения процедуры заметен первый результат. Через несколько дней эффект хорошо виден визуально. На формирование окончательного результата потребуется около 2 недель.

Если он достаточен и устраивает и косметолога, и пациента, то больше манипуляций не проводится. В противном случае, например, при возникновении незначительной асимметрии, проводят сеанс коррекции маленькой дозой ботулотоксина.

4-6 месяцев – это то время, сколько может держаться ботокс. Постепенно на протяжении этого периода мышечные и нервные волокна восстанавливаются. Спустя полгода после инъекций процедуру можно полностью повторить.

Примечательно, что несколько курсов уколов ботокса способны повысить толерантность пациента к ботулотоксину. А значит, последующие процедуры потребуют большее количество препарата, и действовать он будет в 1,5-2 раза меньше по времени.

Как правило, толерантность повышается в том случае, если ботокс вводился чаще, чем раз в 4 месяца. Вернуть чувствительность организма возможно. Для этого следует сделать перерыв с уколами на срок, не менее 1 года.

Как проходит лечение

Курс лечения включает в себя минимум три инъекции с промежутком в 12 недель. За один курс производится обкалывание нескольких десятков точек – в мышцы головы, лица (лобные, височные, затылочные) и шеи. Доза препарата, количество инъекций и места инъекций строго определены. В некоторых случаях, в связи с индивидуальными особенностями пациента, необходимо расширение зоны инъекций, исходя из его состояния.

Сочетаемость ботокса с другими процедурами

Как показывает практика, значительно повышается эффект от инъекций ботулотоксина, если сочетать его с препаратами с гиалуроновой кислотой. Так, сначала мимические морщины корректируются ботоксом, после чего остальные неровности лица устраняются филлерами. Кстати, обе процедуры можно провести в рамках одного сеанса. Однако для этого требуется очень высокая квалификация врача-косметолога.

За месяц до инъекций и на такой же срок после них следует отказаться от любых агрессивных процедур, таких как пилинги и пластические операции.

Значительно снизить эффект ботулинотерапии способны аппаратные методики, восстанавливающие связи мышечных волокон с нервными окончаниями, типа магнитотерапии, микротоков, гальванотерапии, ультразвуковой терапии или электростимуляции.

Безопасность

Ботулинотерапия — это направление медицины, которое существует уже более 20 лет.
Препараты на его основе применяются более чем в 60 странах мира.
До получения официального разрешения все препараты проходят длительные клинические испытания.
Фармацевты сходятся во мнении, что курс инъекций менее вреден для организма, чем длительный прием некоторых лекарственных средств.
Все возможные побочные эффекты ботулотоксина преходящи и не опасны для здоровья.
За время существования метода лечение получили десятки миллионов человек.
За 20 лет удалось исследовать не только кратковременные реакции на токсин, но все возможные долговременные отрицательные эффекты — их нет.

Именно по этим причинам инъекции ботулотоксина рекомендуются врачами-неврологами при лечении множества заболеваний, от дистонии до мышечных спазмов и головной боли.

Индивидуальная непереносимость

Инъекции данного препарата на каждого человека действуют по-разному. Если вы заметили, что самочувствие резко ухудшается без видимых на то причин, например, поднимается давление и боль в голове только нарастает, то у вас, вероятно, непереносимость ботокса.

Симптомы индивидуальной непереносимости не исчезнут сами по себе

Следует вызвать скорую помощь и без колебаний согласиться на госпитализацию. В стационаре придется пройти медикаментозное лечение.

Когда не стоит беспокоиться?

Если игла попадает в сосуд, то происходит взаимодействие ботокса с капиллярами: от воспаления нервных волокон начинается головная боль, которая быстро проходит. Также голова может разболеться от взаимодействия этанола (алкоголя) с введенным препаратом. При попадании яркого солнечного света тоже может начаться мигрень, так как приходится щуриться и тем самым напрягать мышцы, задействованные в процедуре.