Ошибки при проведении ринопластики и их устранение

Уточним. Крылья носа представляют собой два парных хряща, которые,находясь в основании носа, собственно, и формируют ноздри.

Пластика крыльев носа в отдельных случаях является по-настоящему результативным способом превращения непривлекательного носа во вполне симпатичный и правильный в смысле пропорциональности по отношению с другим частями лица. Причем без серьезного хирургического вмешательства, затрагивающего костную ткань и требующего длительной реабилитации. Конечно, этот вариант подходит далеко не всем, а только людям, у которых:

• крылья носа имеют чрезмерную длину, тем самым сильно удлиняют нос;
• ноздри отличаются чрезмерной широтой (даже когда спинка узкая), что делает нос в целом широким и не очень аккуратным;
• ноздри узкие и дисгармонируют с остальными частями носа и лицом в целом;
• наблюдается асимметрия, врожденная или приобретенная деформация, западание ноздрей;
• ноздри чрезмерно толстые из-за анатомической особенности, когда утолщена кожная или хрящевая ткань.

Исправление крыльев носа бывает самостоятельной операцией или одним из этапов комплексной ринопластики. По необходимости хирург рекомендует в ходе операции выполнить септопластику— если имеются трудности с носовым дыханием из-за искривления/смещения носовой перегородки.

Как узнать, достаточно ли только коррекции крыльев носав каком-то конкретном случае? Прийти на прием к нашему специалисту. Врач проведет осмотр и определит оптимальную тактику вмешательства, после которого нос примет желанный вид и перестанет портить внешность.

Список противопоказаний ограничивается «стандартными» состояниями и заболеваниями, при которых желательно не применять общий наркоз (если используется местная анестезия, они не принимаются во внимание). Кроме того, коррекция крыльев не проводится при наличии воспалений и незаживших повреждений мягких тканей на носу снаружи и в носовой полости.

Методы проведения операции ринопластика

Существуют следующие способы проведения процедуры:

• закрытый;
• открытый.

Сразу хотим отметить, что сделать пластику носа в нашей специализированной клинике можно только посредством закрытого метода.

Пластика носа в Москве в соответствии с технологией открытого доступа применяется менее опытными пластическими хирургами, также данный вид рекомендуют использовать при довольно обширных повреждениях. Благодаря выполненным разрезам в мягких тканях врач значительно облегчает условия для своей работы. Однако в процессе операции возникают повреждения сосудов, что ведет в нарушению кровообращения внутри кончика носа. При таком методе значительно осложняется и замедляется послеоперационная реабилитация.

Преимуществом закрытого доступа является то, что после операции практически не заметны следы хирургического вмешательства. Это возможно благодаря тому, что надрез выполняется опытным специалистом непосредственно внутри полости. При закрытом методе обеспечивается достижение необходимого результата на более качественном уровне. При этом значительно сокращается срок послеоперационной реабилитации, а внутренние повреждения сводятся к минимуму. Преимущества закрытого доступа сразу очевидны, однако стоит внимательно изучить противопоказания. Все еще думаете: где делать ринопластику?

Клиника ринопластики в Москве

Высокая эффективность и полная безопасность использования закрытого метода обеспечиваются благодаря уникальной авторской разработке доктора – Тиграна Алексаняна. Лучший пластический хирург по ринопластике одним из первых практикующих врачей смог полностью отказаться от проведения открытых операций. Сегодня Тигран Алексанян успешно проводит самые различные операции любой степени сложности посредством только закрытого метода. Это позволяет снизить повреждения сосудов и травматичность в процессе операции, обеспечить идеальный итоговый результат, а курс реабилитации – значительно ускорить и сделать безболезненным.

Бескровная ринопластика кончика носа дает замечательную возможность произвести отслойку и резекцию мягких тканей с минимальной потерей крови. При этом безупречность результата достигается благодаря исключению сложных повреждений, зачастую становящихся причиной образования определенных утолщений, внутренних рубцов, нарушений мимики, частичного или полного онемения тканей. Наши пластические хирурги на практике доказали, что точность прогноза итогового результата в случае применения метода бескровной операции в несколько раз выше. Объясняется это тем, что сведено практически к нулю возникновение постоперационных осложнений и деформаций. Поэтому можно в полной мере сказать, что Art Plastic – лучшая ринопластика в Москве. Обращаем ваше внимание, что есть противопоказания для определенных групп людей.

Пластика кончика носа

Операция ринопластика включает в себя следующие составные этапы:

1. Вводится анестезия и при необходимости дополнительное обезболивающее вещество.
2. Производится хирургический надрез внутри полости носа. При этом специально подбирается точка, где скопление сосудов не такое плотное. Это дает возможность снизить риск травмирования лимфатических узлов и кровеносной системы, а также образования гематом и отечности в постоперационный период.
3. Осуществляется отслоение мягких тканей посредством особого авторского метода. Благодаря уникальной технологии в процессе проведения отслойки сохраняется кровообращение составных частей носа и деятельность лимфатической системы.
4. Выполняется коррекция имеющихся искривлений, неровностей и других видов имеющихся дефектов.
5. Производится наращивание хрящевой или костной ткани (при необходимости). Для этой цели применяют как собственные носовые участки ткани, так и взятые из других частей тела. Мы не рекомендуем и практически не используем сами трансплантаты из искусственных материалов. Это дает возможность максимально снизить риск возникновения различных осложнений.
6. Накладываются швы на произведенный в процессе операции надрез.

В зависимости от требуемого результата и степени сложности продолжительность процедуры может варьироваться от 50 минут до 2 часов и более.

Ошибки при проведении ринопластики и их устранение

«То, что беспокоит моих пациентов, страшно меня беспокоит» (с)

Я понимаю, что возможность мечтать об отсутствии проблем после ринопластики – это постыдная роскошь. К сожалению, так бывает не всегда.

Давайте постараемся разобраться (возможно и сознаться) в возможных хирургических ошибках во время ринопластики и состояниях (осложнениях) к которым они приводят. Ряд событий подтолкнул меня к попытке раскрыть данную тему и выйти из своего спокойного хирургического укрытия: во-первых, определенное количество разочарованных пациентов на первичном приеме, а, во-вторых, критическое отношение к услышанному и увиденному на последней сессии ISAPS и на последующим за ним русскоязычном мероприятии по ринопластике, где выступали как начинающие ринопласты, так и несомненные тяжеловесы. В чем причина? Некий кризис вдохновения, слабеющее здоровье или лишенный души операционный настрой??? Может финансовое благополучие вносит свою расслабляющую червоточинку в дисциплинированный хирургический формат? Кто знает ….

Самая большая ошибка (каким бы игроком экстра-класса на ринопластическом поле не ощущал себя хирург): считать, что ошибок невозможно избежать (заметьте – ошибок!), а также, как ни странно, большинства осложнений. Тут, я думаю, надо остановиться и объяснить, насколько это важно!

Осложнения кто-то назвал изощренной формой ошибки в стратегическом смысле, т.е. допустив развитие осложнения, хирург, тем самым, признает, что не смог в нужном объеме оценить риски их развития и/или на техническом уровне не смог претворить в жизнь (работая со скальпелем в руке) картины, рожденные его воображением («как я это вижу») в конкретный результат. Уверен, мозг каждого хирурга, едва увидев пациента, начинает перебирать скрытые ринопластические возможности, заложенные в анатомических характеристиках его носа, выстраивая в голове определенную техническую комбинацию. И если все учтено верно, результат нравится всем (и пациенту и доктору), он просто врезается в память, демонстрируемый на различных форумах и сайтах. Однако (без всякой иронии), в силу тех или иных обстоятельств, так бывает не всегда. Я бы рискнул предложить вам «классификацию» ошибок, копнув тему несколько глубже.

Итак, для начала надо разделить все ошибки/осложнения по принципу: 1) хирург «перестарался» (все технические элементы или какой-то один выполнены «напористо» и лучше всего сочетаются со словом «слишком» – слишком много резецировано кожи в области колумеллы, удален слишком большой участок дистальнного края перегородочного хряща, слишком сильное понижение проекции спинки носа и т.д.;

2) хирург «недостарался» («бледный» и (или) бедный хирургический рисунок, несоответствие примененных технических приемов уровню сложности и задачам при проведении ринопластики).

Если ввести (условно, разумеется) некий эквивалент ринопластической активности («Э.Р.А.») во время проведения операции (взяв за эталон Э.Р.А.=10) и отобразить его в баллах, то, в первом случае, Э.Р.А. будет явно больше 10, а, во втором, наоборот, существенно меньше. Нужно также выделить технические ошибки (плохо выполненная боковая остеотомия, слишком поверхностная отслойка кожи и т.д.) и стратегические (например, недооценка степени сокращаемости кожи в послеоперационном периоде, недоработка септального угла или слишком сильно резецированы крыльные хрящи). Дальше можно разделить все ошибки, руководствуясь топографическими соображениями, выделив ошибки при работе с перегородкой, кончиком носа или спинкой. В данной статье я, пожалуй, остановлюсь на самых распространенных (на мой взгляд) и типичных ринопластических ошибках.

1. Слишком поверхностная отслойка кожи во время операции. Кожа носа имеет различную толщину: она более тонкая в области корня носа и на спинке, постепенно утолщаясь по направлению к кончику. Важно помнить, что кожа в области кончика носа плотно сращена с крыльными хрящами, но свободно смещается в области спинки (питание кожи осуществляется через сеть поверхностных сосудов), поэтому отслойку кожи во время операции необходимо проводить ближе к хрящам и костям носа, а не к поверхности кожи. Поверхностная отслойка кожи грозит нарушениями трофики, а, в худшем ее варианте, к некрозу участка кожи. Видеть некротический участок кожи и одновременно вопрошающий взгляд пациента – наихудшая картина для созерцания оперирующим доктором в момент снятия гипсовой повязки, способная вызвать одновременно чувство страха и вины (примерно то же, что чувствует вегетарианец, находясь в переполненном «стейк –хаусе»).

Нарушение трофики кожи. После снятия гипсовой повязки некроз участка кожи в области перехода спинки носа в кончик. Края раны соединены фиксирующими швами

2. Несимметричность при выполнении внутриносовых доступов. Такое возможно, если хирург не отличается выдержкой (а, наоборот, торопливостью), обладает роковой склонностью пренебрегать арифметическими замерами перед проведением разрезов. Это приводит к асимметрии кончика носа и ноздрей (более подробную информацию Вы можете найти в моей статье про интраоперационную разметку во время ринопластики).

3. Чрезмерное удаление колумеллярной кожи и дистального края перегородочного хряща. Это может привести к т.н. состоянию «слепой нос», когда колумелла втягивается и находится практически вровень с ноздрями носа. В «норме» она должна быть достаточной длины, чтобы обеспечить выстояние кончика над линией спинки и быть на 2-3 мм ниже прямой линии, проведенной через край крыльев носа. При несоблюдении этого происходит свисание кончика носа.

Слепой нос — нет колумеллярной части

4. Чрезмерное иссечение крыльных хрящей. Может привести к нарушению опорного аппарата носа, размягчению ноздрей, а клинически выражаться в виде «клапанного» носа: слипание и разлипание ноздрей во время вдоха-выдоха, а, в ряде случаев, развитием т.н. «клювности» (клюв попугая).

Чрезмерная резекция крыльных хрящей и опорного аппарата кончика носа

5. Чрезмерное понижение проекции спинки носа. При работе на спинке носа удаляется большее, чем нужно, количество костно-хрящевой ткани и, в результате, образуется низкая вогнутая спинка носа, т.н. «боксерский» нос. (Возможно, находящегося рядом мужчину наличие такого носа у подруги наполняет уверенностью, но мне такая форма носа представляется, как бы это помягче выразиться… давайте остановимся на неизысканной!).

Седловидный или боксерский нос

6. Недоработка «септального угла». Может свести на нет все затраченные усилия и привести к образованию утолщения в области перехода спинки носа в кончик, что, безусловно, вызывает чувство досады как у доктора, так и у пациента и, спустя какое-то время, их отношения покрываются неприятными трещинами и обсуждением корригирующей операции.

.

Недостаточно резецированная хрящевая часть костно-хрящевой горбинки + недоработанный септальный угол

7. Неправильно выполненная боковая остеотомия. Линия остеотомии должна быть чистой и достаточно низкой, причем справа и слева симметричной. В случае неправильно выполненной боковой остеотомии образуется «ступенеобразная» спинка носа. Я мог бы выступить в защиту широких спинок, вспомнив героев фильма «Аватар», но, мне кажется, Джеймс Камерон слегка перестарался, поскольку такой маргинальный нос явно свидетельствует лишь о своей защитной функции.

Плохо выполненная остеотомия — спинка носа широкая и асимметричная

Асимметрия кончика носа + неправильно выполненная боковая остеотомия

Однажды кто-то сказал, что писать об ошибках есть вид мести. Однако это может быть и видом благодарности. Речь об ошибках нужна, чтобы не пребывать в информационном вакууме, и мне вряд ли удалось исчерпать эту тему, но, надеюсь, это поможет Вам быть более компетентными в вопросах ринопластики и не разочароваться в ее возможностях.

Сразу оговорюсь, что выполнение вторичных ринопластик – дело чрезвычайно хлопотное, требующее большЕй тонкости и осторожности на всех этапах ее проведения. Однако у хирургов всегда имелись причины предпринимать попытки улучшить предыдущий результат, постоянно пробуя и совершенствуя технические приемы.

Итак, техник и операционных приемов при проведении вторичных ринопластик существует столько же, сколько этих самых вторичных ринопластик, и уж, тем более, у любого практикующего хирурга есть свое видение в каждом случае и свой стратегический план. Поэтому считаю целесообразным рассмотреть лишь некоторые универсальные приемы, помогающие хирургам решать основные задачи при проведении вторичной ринопластики.

Первая группа приемов помогает устранить «дефицитарные» состояния (хирург «перестарался», извиняюсь за непрофессиональный сленг, но мы не научном обществе, да и, к тому же, надеюсь, так понятнее). Устранение производится путем:

— перемещения носовых хрящей (чаще всего, перегородочого или крыльных) в зону «дефекта» с фиксацией последних или без;

— добавлением ушного хряща;

— используя специальный имплантат, например, Медпор.

Вторая группа приемов направлена на уменьшение избыточно оставленных собственных тканей (чаще всего, на спинке носа – хирург «недостарался»), либо на устранение рубцовых деформаций.

1. «Недо-обработка» септального угла (зона перехода спинки носа в кончик) обычно является результатом нехватки хирургического внимания при работе с этой областью. Решается достаточно просто – необходимо удалить участок хрящевой ткани (обычно треугольной формы), а принудительно перемещенный кончик носа книзу (хирург давит на кончик носа и проводит пальцем по спинке) позволяет убедиться в достаточности удаленного объема – если после принудительного перемещения кончика носа книзу в области перехода спинки носа в кончик не появляется лишний объем (это прощупывается пальпаторно – при проведении пальцем по спинке носа и визуально проявляется в виде неровности или бугорочка, которые надо удалить).

2. Для того, чтобы не получить нарушение трофики (клеточного питания, обеспечивающего сохранение структуры и функции ткани) кожи при проведении отслойки, надо держаться в правильном слое + делать это правильным инструментом (ножницы должны быть не остроконечными, так как ими можно легко переместиться в более поверхностный слой, а, в крайнем случае, вообще «выпрыгнуть» наружу). На счастье, кожа в области кончика носа быстро и практически бесследно заживает, но, все же, по прошествии 5-6 месяцев рекомендуется сделать шлифовку… аппаратом в косметологии.

3. Первично проведенная ринопластика должна заканчиваться выполнением боковой остеотомии (по крайней мере, в тех случаях, когда затрагивается спинка носа). В случаях вторичной ринопластики мы можем иметь дело с разноуровневым расположением линий остеотомии (когда линии остеотомии справа и слева проходят на разных уровнях – это делает спинку носа «ступенеобразной» и асимметричной, не имеющей плавных переходов в кости лицевого скелета) либо недоведенной до конца (до корня носа) линией остеотомии, либо слишком высоко проведенной и т.д. Чтобы не войти в уже имеющуюся «направляющую»(костная расщелина), чтобы не повторить ошибочную линию прошлой операции, остеотом надо выбирать более острый и менее широкий, и постараться провести его как можно ниже (иначе отделение носового отростка верхней челюсти произойдет в том же самом месте и результат не изменится), а в послеоперационном периоде подержать подольше гипсовую повязку.

4. Самые неординарные приемы используют хирурги для устранения эффекта «слепого» носа, но чаще всего они направлены на перемещение и (или) добавление хрящевой ткани (опять же, чаще всего используется либо перегородочный хрящ, либо заушный) в область колюмеллы (кожная часть перегородки носа) для создания необходимого объема .

5. При удаленных крыльных хрящах также используется «заместительная хирургия», т.е. либо добавляется либо перемещается своя хрящевая ткань, в особых случаях используется имплант Медпор.

6. Устранить проблему асимметрии кончика носа возможно путем иссечения «лишнего» объема с одной стороны (коллюмелярная часть кожи, чаще всего), а, в некоторых случаях, в дополнение, произведя частичную резекцию крыльев носа. В тех случаях, когда причиной асимметрии служит перегородочный хрящ, септопластика является убедительным аргументом для ее устранения.

7. При чрезмерном понижении спинки носа восстановить проекцию помогают правильно выделенные и установленные собственные либо искусственные хрящи.

Заключение: практически любой нос можно исправить